齊會金

(天津靜海縣醫(yī)院婦科301600)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，是一種雌激素依賴性腫瘤，隨著生育數(shù)目的減少，子宮肌瘤呈遞增性發(fā)展。自2010年7月—2011年4月，20例要求保留子宮的子宮肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，年齡20～45歲，平均年齡33.5歲。單發(fā)肌瘤16例，其中壁間肌瘤7例，漿膜下肌瘤7例，宮頸肌瘤2例;多發(fā)4例。最大肌瘤9cm×8cm×6cm，最小肌瘤0.5cm ×0.2cm×0.5cm，術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者行診刮排除子宮內(nèi)膜性病變，均無手術(shù)禁忌，有腹部手術(shù)史者5例。

1.2 手術(shù)方法全部采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力≤14mmHg，以臍部及左右麥?zhǔn)宵c為穿刺點，從宮頸放入舉宮器，擺動子宮利手術(shù)操作。于子宮肌層注入催產(chǎn)素20U或垂體后葉素，如為肌壁間肌瘤，在肌瘤最突出處以單極電凝鉤切開肌瘤表面，肌層達肌瘤包膜，以抓鉗鉗夾肌瘤向外牽拉旋轉(zhuǎn)，用吸引器頭鈍性分離假包膜后完整摘除肌瘤，以可以吸收線作全層連續(xù)縫合，并間斷加固，關(guān)閉瘤腔及止血。如為漿膜下肌瘤，切除根部創(chuàng)面小可不予縫合，創(chuàng)面大者可縫合止血。摘除的肌瘤用子宮粉碎器旋切取出。

2 結(jié)果

20例患者均在腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間40～150min，術(shù)中出血量50～150ml，術(shù)后病理回報均為子宮平滑肌瘤。手術(shù)時間與術(shù)中出血量與單發(fā)肌瘤不同部位的關(guān)系:肌壁間肌瘤術(shù)中出血量明顯多于漿膜下肌瘤，但手術(shù)時間無明顯延長，見表1。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量與單發(fā)肌瘤不同部位的關(guān)系 (x±s)

3 討論

子宮肌瘤多發(fā)于生育年齡，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)不僅損傷大，且腹部留有瘢痕，影響美觀。而腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)則改善上述弊端，其最大優(yōu)點是保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾少，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)短，術(shù)后并發(fā)癥少，同時可保留子宮，維持正常月經(jīng)和生育功能。術(shù)后感染率為0，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是保留子宮的理想術(shù)式。由于鏡下操作受操作空間及技術(shù)熟練程度的影響，手術(shù)技巧是成功的關(guān)鍵。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)關(guān)鍵在于:(1)病例的選擇。術(shù)前選擇很重要，過大(直徑＞10cm)、過小(應(yīng)慎重選擇直徑＜1cm)、過深(肌瘤位于深肌層而累及子宮黏膜)及嚴(yán)重盆腔粘連的患者應(yīng)慎重選擇。肌瘤過大，則子宮切口較大，縫合困難;肌瘤過小易遺漏，術(shù)前應(yīng)常規(guī)B超檢查，了解肌瘤的大小、部位和數(shù)目。必要時術(shù)中協(xié)同B超進一步定位，可以避免較小的肌瘤遺漏，減少術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率。(2)垂體后葉素及縮宮素的應(yīng)用可以很好的收縮子宮，減少術(shù)中出血。(3)分清肌瘤與正常肌組織的界限，正確的層次分離可減少術(shù)中出血。(4)嫻熟的鏡下縫合技術(shù)。(5)肌瘤的取出。本組病例全部采用子宮粉碎器逐條取出，方便而快捷。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)難度較大，術(shù)者需要具有豐富的婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)驗，并熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，子宮肌瘤瘤腔的縫合是腹腔鏡手術(shù)難度最高的技術(shù)。子宮缺損的縫合要求除了有蒂肌瘤以外，其他子宮肌瘤切除部位必須全層縫合，不留死腔，這樣才能避免術(shù)后在肌層內(nèi)形成深部血腫，因為血腫能使瘢痕組織變?nèi)跚依^發(fā)瘺管形成。當(dāng)創(chuàng)面進入宮腔或子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌層缺損很深時，需要分兩層縫合?？傊?，術(shù)中要徹底止血及縫合殘腔，以防術(shù)后出血及感染。

［1］汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)37例臨床分析.安徽醫(yī)藥2011，06.

［2］汪玲，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)159例臨床體會.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2011.02.