馬 暉 賈 瑋 李月川

自發(fā)性氣胸（氣胸）是呼吸科常見(jiàn)病，經(jīng)皮肋間切開(kāi)插管行水封瓶胸腔閉式引流術(shù)是治療氣胸的最常用手段之一[1]。但是在臨床上經(jīng)常遇到有些患者接受閉式引流術(shù)后，由于各種原因?qū)е乱鞴芏氯鞴δ軉适?，肺組織仍未完全復(fù)張的現(xiàn)象。對(duì)此類(lèi)患者需進(jìn)一步采取何種措施，促使患肺盡快復(fù)張是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。筆者通過(guò)測(cè)定胸腔內(nèi)氣體分壓，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治雠卸ㄒ鞴芏氯蠡颊邭庑氐念?lèi)型，采取有效、安全、損傷小的治療方法，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月—2011年1月因自發(fā)性氣胸于天津市胸科醫(yī)院胸內(nèi)科急診和病房接受閉式引流排氣減壓術(shù)的患者802例，其中49例在治療過(guò)程中因各種原因致使引流管堵塞而X線胸片顯示患側(cè)肺仍未復(fù)張。49例患者肺組織被壓縮面積在10%～70%，其中男36例，女13例，年齡18～86歲；特發(fā)性氣胸17例（34.69%），繼發(fā)性氣胸32例（65.31%）。繼發(fā)性氣胸中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）21例，支氣管哮喘（哮喘）4例，彌漫性肺間質(zhì)纖維化5例，陳舊性肺結(jié)核2例；49例中同側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸9例（18.37%）。根據(jù)2次氣體分壓測(cè)定結(jié)果和動(dòng)脈血?dú)夥治鲂厍欢趸挤謮篬p（CO2）]、胸腔氧分壓[p（O2）]、動(dòng)脈血p（O2）、動(dòng)脈血p（CO2）[1]。參照參考文獻(xiàn)[2]判斷患者氣胸類(lèi)型。閉合性氣胸：胸腔p（CO2）＞5.33 kPa，胸腔p（O2）＜5.33 kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）＞1，胸腔p（CO2）＞血p（CO2）；交通性氣胸：胸腔p（CO2）＜5.33 kPa，胸腔p（O2）＞13.33kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）＜0.4，胸腔p（CO2）≤血p（CO2）；張力性氣胸：胸腔p（O2）8 kPa左右，胸腔p（CO2）＜5.33 kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）0.4～1.0，胸腔p（CO2）≤血p（CO2）。

1.2 主要儀器與試劑 丹麥產(chǎn)ABL（雷杜）800型血?dú)夥治鰞x；英國(guó)Smiths Medical International公司生產(chǎn)的Portex套針胸腔導(dǎo)氣管，生產(chǎn)批號(hào)：20018011160；佛山南海百合醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管穿刺包，生產(chǎn)批號(hào)：T90015。胸腔氣體標(biāo)本獲取裝置由長(zhǎng)8 cm外徑1 mm的穿刺針，一次性無(wú)菌醫(yī)用三通，5 mL一次性注射器，50 mL一次性注射器組裝而成。完成胸壁局部浸潤(rùn)麻醉后，在保證胸腔與胸壁外大氣完全隔絕狀態(tài)下，獲取胸腔氣體標(biāo)本，抽吸排出胸腔氣體，該裝置具有減壓的作用。

1.3 胸腔氣體及動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的獲取 患者鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min狀態(tài)下，拔除堵塞引流管，常規(guī)消毒包扎傷口。患者取半座位或高枕仰臥位，以胸片顯示氣體最深處肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚使用組裝成的胸腔氣體獲取裝置。以2%的利多卡因5 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿(mǎn)意后轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)，封閉針尖與麻醉注射器通道，使針尖與50 mL注射器連通，抽取氣體200 mL以上，轉(zhuǎn)動(dòng)與50 mL注射器相連的三通開(kāi)關(guān)，使注射器與外界隔絕，取下注射器送血?dú)馐倚械?次胸腔氣體分析檢驗(yàn)。立即取另一個(gè)50 mL注射器經(jīng)三通與穿刺針上的三通相連，連續(xù)抽取胸腔內(nèi)氣體?；颊呷绯霈F(xiàn)抽吸感、疼痛感及呼吸困難等不適，或抽出1 000 mL氣體，注射器內(nèi)氣體達(dá)20 mL以上時(shí)，停止抽吸，注射器內(nèi)氣體作為第2次標(biāo)本送血?dú)馐以俅涡袣怏w分析檢驗(yàn)。在獲取第1次氣體標(biāo)本同時(shí)，抽取患者橈動(dòng)脈血1 mL，立即送血?dú)馐覚z驗(yàn)。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 閉合性氣胸者以Seldering’s法經(jīng)肋間置入中心靜脈導(dǎo)管，末端連接三通。以50 mL注射器由三通開(kāi)關(guān)控制抽吸排出胸腔內(nèi)氣體，每次1 000 mL左右，間隔4 h后再次抽取，直至抽吸時(shí)為負(fù)壓或無(wú)氣體抽出。行X線胸片檢查如患肺完全復(fù)張，再觀察24 h復(fù)查胸片，患肺仍然完全復(fù)張，拔除引流管。交通性、張力性氣胸者，重新行肋間切開(kāi)插管水封瓶閉式引流。復(fù)發(fā)性氣胸，無(wú)禁忌證者行電視胸腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 49例患者第1次胸腔抽出氣體經(jīng)氣體分壓測(cè)定后符合交通性氣胸者10例，張力性氣胸者3例，閉合性氣胸者36例。第2次抽出氣體檢驗(yàn)結(jié)果示交通性、張力性氣胸者與第1次抽出氣體結(jié)果基本一致，而第1次結(jié)果符合閉合性氣胸者36例中有6例第2次抽出氣體結(jié)果符合交通性氣胸，其中繼發(fā)性氣胸5例，特發(fā)性氣胸1例。

2.2 不同氣胸類(lèi)型患者2次胸腔氣體壓力測(cè)定結(jié)果 49例第1次、第2次胸腔p（CO2）分別為4.59～ 9.92 kPa和5.13～14.36 kPa，胸腔p（O2）為4.96～18.33 kPa和4.67～9.62 kPa，不同氣胸類(lèi)型患者2次胸腔氣體壓力測(cè)定，見(jiàn)表1。

表1 不同氣胸類(lèi)型患者2次胸腔氣體壓力測(cè)定結(jié)果（kPa，±s）

表1 不同氣胸類(lèi)型患者2次胸腔氣體壓力測(cè)定結(jié)果（kPa，±s）

氣胸類(lèi)型交通性第1次第2次張力性第1次第2次閉合性第1次第2次n 10 16 333 6 30胸腔p（CO2）4.01±0.97 4.20±1.18 5.18±2.64 4.74±2.51 6.62±1.45 6.30±1.59胸腔p（O2）14.92±2.11 13.78±2.62 7.65±1.80 8.91±4.00 4.33±1.16 5.01±1.23

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?49例患者血p（O2）和血p（CO2）分別為5.04～20.4 kPa和3.63～11.59 kPa。其中17例特發(fā)性氣胸者血p（O2）和血p（CO2）分別為6.73～20.4 kPa和4.96～6.01 kPa，包括閉合性氣胸16例和交通性氣胸1例；32例繼發(fā)性氣胸者血p（O2）和血p（CO2）分別為5.26～15.6 kPa、4.91～11.58 kPa，包括閉合性氣胸14例，交通性氣胸15例，張力性氣胸3例。49例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 49例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 （kPa，±s）

表2 49例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 （kPa，±s）

n1～n3為閉合性氣胸、交通性氣胸和張力性氣胸例數(shù)

組別特發(fā)性血p（O2）血p（CO2）繼發(fā)性血p（O2）血p（CO2）n1張力性氣胸16 16 14 14閉合性氣胸10.75±3.61 4.52±1.33 9.83±2.74 6.52±2.19 n21 1 1 5 --15交通性氣胸9.91 4.76 8.84±2.52 6.77±2.99 n30 0 3 3 9.10±2.84 7.61±3.95

2.4 預(yù)后 30例閉合性氣胸者均于取胸腔氣體標(biāo)本處肋間經(jīng)皮置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尾部與三通連接，以50 mL注射器行抽氣術(shù)治療。其中第1次抽氣后肺復(fù)張者11例（36.67%），第2次抽氣后復(fù)張14例（46.67%），第3次抽氣復(fù)張4例（13.33%）；1例COPD者第4次抽氣后復(fù)查胸片，患肺壓縮面積無(wú)明顯變化，第3次送胸腔氣體檢查胸腔p（O2）為20.8 kPa，胸腔p（CO2）為4.91 kPa，確診為交通性氣胸，行閉式引流術(shù)治療后痊愈，余29例（96.67%）患者觀察24 h復(fù)查胸片患肺完全復(fù)張，拔除中心靜脈導(dǎo)管。16例交通性氣胸者中5例為復(fù)發(fā)者，轉(zhuǎn)胸外科行電視胸腔鏡治療，另11例行肋間插管水封瓶閉式引流術(shù)治療后均痊愈出院。3例張力性氣胸者行閉式引流術(shù)治療后痊愈出院。

3 討論

對(duì)于自發(fā)性氣胸閉式引流失敗，患肺未復(fù)張者進(jìn)一步處理的目的仍然是盡快使肺組織復(fù)張，減輕或消除由于氣胸所致的并發(fā)癥，需要綜合考慮治療措施。X線胸片示患肺壓縮范圍不是選擇治療手段的主要依據(jù)。年輕人的特發(fā)性氣胸，患肺壓縮90%以上靜息狀態(tài)下可無(wú)明顯憋喘不適，而老年繼發(fā)性氣胸者，壓縮面積5%左右即可發(fā)生呼吸衰竭。目前臨床上除外科行電視胸腔鏡、開(kāi)胸手術(shù)外，為盡快減輕氣胸癥狀促使肺復(fù)張，常用經(jīng)皮胸腔穿刺抽氣和肋間插管閉式引流術(shù)[4]。但有文獻(xiàn)認(rèn)為前者適用于閉合性氣胸，后者適用于交通性和張力性氣胸[5]。本組采用胸腔氣體壓力測(cè)定患者引流失敗后氣胸類(lèi)型。

本組結(jié)果顯示49例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果個(gè)體之間血p（O2）與血p（CO2）差別均較大，其原因主要與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)以及胸腔氣體對(duì)肺部通氣，通氣/血流和彌散影響的嚴(yán)重程度等有關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。血p（CO2）與胸腔p（CO2）的比較對(duì)于判斷氣胸類(lèi)型也有一定的價(jià)值。閉合性氣胸者胸腔已與肺泡和支氣管隔絕，胸腔內(nèi)的O2沿著6.53 kPa的壓力差向周?chē)?xì)血管快速?gòu)浬?，從而胸腔p（O2）下降[1]，此時(shí)的胸腔p（CO2）必然升高超過(guò)血p（CO2）。交通性及張力性氣胸者因?yàn)樾厍粌?nèi)氣體與肺泡支氣管交通的存在致胸腔p（CO2）低于血p（CO2）。

本組結(jié)果顯示不同氣胸類(lèi)型氣體分壓不同，考慮3種不同氣胸類(lèi)型胸腔氣體分壓的差異主要與胸膜腔是否與肺泡、支氣管相通有關(guān)。本組第1次胸腔氣體分析結(jié)果符合閉合性氣胸者36例，而16.67%（6/36）的患者第2次抽氣結(jié)果符合交通性氣胸，表明第1次抽出氣體結(jié)果提示為閉合性氣胸并不可靠。其原因是自發(fā)性氣胸的本質(zhì)是在臟層胸膜水平的支氣管胸膜瘺。胸腔內(nèi)氣體的積累、壓力升高，促使患肺萎縮，患肺萎縮的程度取決于臟層胸膜內(nèi)外的壓力平衡點(diǎn)位置，此時(shí)胸膜破口先是閉合，2 d左右膠原纖維修復(fù)，5～7 d愈合[6]。當(dāng)抽出部分氣體后，胸膜腔壓力減低，臟層胸膜內(nèi)外的壓力平衡被打破，尚未修復(fù)的破口再次開(kāi)放，氣道內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔，故第2次抽出氣體表現(xiàn)為交通性氣胸。因此綜合分析2次胸腔氣體的檢驗(yàn)結(jié)果，可有效提高氣胸類(lèi)型判斷的準(zhǔn)確性。

以胸腔氣體分壓檢驗(yàn)結(jié)果確定引流管堵塞氣胸類(lèi)型后，經(jīng)治療證實(shí)2次胸腔氣體分壓結(jié)果與氣胸類(lèi)型的符合率在交通性、張力性氣胸均為100%。閉合性氣胸第1次符合率為83.33%（30/36），第2次為96.67%（29/30），表明本組96.67%的閉合性氣胸者的治療獲得了較好的滿(mǎn)意效果。

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