祁 冀 于海麗

子宮頸殘端癌是指子宮次全切除后殘留子宮頸發(fā)生的癌，為宮頸癌的一種特殊類型，臨床上較為少見。國外文獻報道宮頸殘端癌的發(fā)生占同期宮頸癌的3.85%[1]，國內(nèi)報道為0.44%～0.70%[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院1990年3月—2009年10月收治的13例宮頸殘端癌的臨床病理特點以及診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者子宮次全切除原因：子宮肌瘤10例，人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔1例，胎盤植入1例，盆腔炎1例。13例患者均由子宮頸活檢病理證實，按照婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期原則，Ⅰa期2例，Ⅰb期2例，Ⅱb期3例，Ⅲb期6例。

1.2 臨床特點 發(fā)病年齡34～68歲，中位年齡49歲。發(fā)病距子宮次全切手術(shù)時間為1～28年，其中2年內(nèi)1例。臨床癥狀同宮頸癌，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或性交后出血，其次為陰道分泌物增多，腰腹墜痛等。病理類型：腺癌3例，鱗癌10例。

1.3 治療方法 13例患者5例行單純放療，5例行放療加同步化療，3例行手術(shù)治療。（1）單純放療者采用體外加腔內(nèi)放射治療。60Co體外放療：全盆放療DT 3 000 cGy后改為盆腔四野DT 2 000 cGy，總劑量DT 5 000 cGy，每周5次，每次DT 180 cGy。腔內(nèi)治療：2002年前我院采用137Cs后裝治療，總量5 000 cGy，每周2次，每次A點劑量250 cGy，2002年改為192Ir后裝治療，殘端宮頸管大約3 cm左右，予宮腔管治療，A點250 cGy，每周2次，總量3 000～5 000 cGy。如患者局部腫瘤體積較大，則需消瘤治療，予陰道盒治療1～2次，設(shè)參照點為源旁1 cm，每次700～1 000 cGy，消瘤后探宮腔管3～4 cm者同樣置宮腔管治療，A點劑量相同。（2）放療加化療者于放療同時給與5氟尿嘧啶（5FU）、順鉑（DDP）、吡柔比星（THP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）等藥物同步化療，21～28 d為1療程，一般3～4個療程。放療劑量與方法同單純放療。（3）手術(shù)治療3例為Ⅰa期～Ⅰb期，常規(guī)婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。手術(shù)方式為殘端宮頸次廣泛切除加雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其中1例術(shù)中發(fā)生膀胱損傷行膀胱修補術(shù)，并因術(shù)后病理有癌細胞侵入肌層大于1/2而追加放化療；另外2例手術(shù)順利，術(shù)后病理未見高危因素（陰道殘端陽性、盆腔淋巴結(jié)陽性等），無追加治療。9例患者在治療前后進行血清鱗狀上皮抗原（SCC）、糖類抗原（CA）125、CA199測定比較，正常值分別為：0～1.5 μg/L、0～21 kU/L、0～33 kU/L。

2 結(jié)果

13例宮頸殘端癌患者以電話隨訪和門診隨訪的方式獲得術(shù)后生存資料，隨訪截止時間為2010年2月，1例失訪。2例死亡，均為單純放療者。10例無瘤生存，無明顯放療并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥。3例治療前SCC檢測結(jié)果異常，治療后結(jié)果均轉(zhuǎn)為正常。

3 討論

根據(jù)子宮切除與診斷殘端癌的時間一般將子宮殘端癌分為隱性殘端癌和真性殘端癌。文獻報道真性殘端癌距子宮次全切除術(shù)間隔時間為2～48年，平均13.6～20.7年[1]，本組13例中1例為隱性殘端癌。

宮頸殘端癌治療原則與普通宮頸癌相同，早期以手術(shù)治療為主，晚期以放療為主。由于宮體已被切除，術(shù)后膀胱、直腸及周圍組織與宮頸殘端的緊密粘連使手術(shù)難度增加，因此手術(shù)指征限于早期患者，術(shù)后有高危因素者應(yīng)輔助放療或放化療。本組3例行手術(shù)治療，均為Ⅰ期，行次廣泛切除術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥。放療適用于各個期別。因子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，使劑量分布不理想而達不到最佳劑量，常低于一般宮頸癌。本組10例接受腔內(nèi)照射，每次劑量250 cGy，總劑量5 000 cGy。但總的放療并發(fā)癥高于一般宮頸癌[3]。Green等[4]分析了24個同步放化療隨機對照試驗，放化療聯(lián)合組較單純放療組的總體生存率和疾病無進展生存率分別提高了10%和13%。本組5例為放化療綜合治療，現(xiàn)隨訪中，最長者存活6.5年，5例為單純放療，其中1例失訪，2例已死亡，分別為Ⅱb、Ⅲb期，均死于心腦血管疾病，最長存活8年。

宮頸殘端癌的發(fā)生率各地報道差異很大，其發(fā)生率高低與子宮良性病變行子宮次全切除手術(shù)所占比例有關(guān)。我院宮頸殘端癌發(fā)生率較低，可能與多年來形成對良性腫瘤初次手術(shù)行全子宮切除術(shù)的習慣有關(guān)。1957年Decker等提出減少子宮次全切除術(shù)的應(yīng)用來減少宮頸殘端癌，但未取得共識。由于子宮次全切除操作簡單，副損傷及并發(fā)癥少，保留宮頸使陰道不縮短，宮頸分泌黏液有利于術(shù)后性生活的維持及對心理影響小等優(yōu)點，更易為中青年婦女接受。且有文獻報道大于60歲者殘端癌的發(fā)生僅占12.5%[1]，故對于60歲以上老年婦女采取全子宮切除術(shù)的方法來預(yù)防殘端癌的意義十分有限。本組患者中3例為60歲以上老年婦女，分別于子宮次全切除術(shù)后28年、27年、23年發(fā)生宮頸殘端癌。因此，采用子宮次全切除術(shù)，應(yīng)掌握好手術(shù)指征：子宮良性病變或某些卵巢病變需合并子宮切除，患者年齡在40歲以下，行全子宮切除手術(shù)有困難，伴有嚴重并發(fā)癥手術(shù)耐受性差需要盡快結(jié)束手術(shù)[5]，不得已非切除子宮而患者不愿作全子宮切除術(shù)，60歲以上。子宮次全切除術(shù)前應(yīng)行詳細的宮頸常規(guī)檢查，排除宮頸癌。包括婦科檢查、液基薄層細胞檢測（TCT），人乳頭瘤病毒（HPV）檢測[6]，如臨床可疑或細胞學異常，應(yīng)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指示下取活檢，必要時行頸管搔刮或分段取內(nèi)膜。對于宮頸上皮異位，伴高危型HPV感染的年輕患者也應(yīng)選擇全子宮切除術(shù)。子宮次全切除術(shù)后患者需進行常規(guī)的宮頸癌篩查[7]。對于術(shù)后沒有條件進行隨訪的人群應(yīng)盡量避免行子宮次全切除術(shù)[1]。術(shù)前有宮頸糜爛的患者，術(shù)后要及時治療宮頸糜爛。術(shù)后出現(xiàn)白帶增多、性交出血等癥狀更需引起警惕，以早期發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌。

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