梁華峰 王宏 張云霞 劉春紅 余鵑

腦血管病是我國的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著心肌梗死溶栓治療的成功，急性腦梗死的溶栓治療引起了國內(nèi)、外神經(jīng)病學(xué)界的廣泛關(guān)注。在腦梗死發(fā)病的早期應(yīng)用溶栓藥物，可以最大限度地重建缺血區(qū)循環(huán)、搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞、縮小梗死面積、降低致殘率、提高患者病后生活質(zhì)量。我院于2008年3月～2010年12月使用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死患者35例，現(xiàn)對其療效及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

(1)年齡18～80歲，發(fā)病時間在4.5h以內(nèi)，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變。(2)腦功能損害的體征持續(xù)超過1h。(3)急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不自然緩解，NIHSS評分7～22分。(4)無明顯意識障礙，血壓＜180/100mmHg，且征得家屬同意靜脈溶栓治療。

1.2 排除標準

(1)既往有顱內(nèi)出血史，7d內(nèi)有動脈穿刺史。14d內(nèi)有重大手術(shù)史，21d內(nèi)有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷及腦梗死病史，陳舊性腔梗遺留神經(jīng)功能體征者。(2)正接受抗凝治療者，凝血功能指標(PT＜15s，APTT＜40s，INR＜1.5) 血小板計數(shù)＞10×l09／L，血糖2.7～22.2mmol／L。(3)有嚴重的心、肝、腎功能不全，妊娠。(4)血壓過高，收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg或血壓低，收縮壓＜100mmHg，疑為血流動力學(xué)機制所致腦梗死者。

1.3 分組

治療組：發(fā)病4.5h內(nèi)的符合入選標準的急性腦梗死且征得家屬同意靜脈溶栓治療患者35例。對照組：同時期收治的發(fā)病4.5h內(nèi)的符合入選標準而家屬不同意溶栓者30例。兩組病例在年齡、性別、病情、開始治療時間、病史、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.4 治療方法

對照組均給予自由基清除劑、血小板抑制劑，同時口服腸溶阿司匹林首劑300mg，以后每日100mg，有腦水腫者加用20%甘露醇靜滴。不能進食者予以補液。治療組在對照組基礎(chǔ)上采用阿替普酶5mg+生理鹽水10mL靜脈推注，余下45mg+0.9%氯化鈉注射液100mL60min滴完，24h內(nèi)不使用阿司匹林或氯吡格雷。

1.5 觀察指標

記錄治療前、治療后6h、24h、7d NIHSS評分。同時6h、24h、7d監(jiān)測血凝分析，24h后復(fù)查頭顱CT。依據(jù)NIHSS評分比較兩組治療前、治療后6h、24h、7d NIHSS評分。同時觀察患者有腦、皮膚、牙齦、尿道出血及過敏等不良反應(yīng)。

1.6 療效判定

治愈：癥狀基本消失，語言基本恢復(fù)，生活能自理，可獨立行走；顯效：肌力增加2級，語言基本恢復(fù)，生活可部分自理；有效：肌力增加1級，語言及假性麻痹明顯好轉(zhuǎn)，但生活尚不能自理；無效：治療前后癥狀、體征無明顯變化者。總有效率為治愈+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。所用數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間及組內(nèi)治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較用t檢驗。兩組療效比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

治療后治療組的NIHSS 6h、24h、7d評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較()

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較()

組別 例數(shù) 治療前 6h 24h 7d治療組 35 16.2±4.6 10.7±3.0 7.0±2.2 4.7±2.0對照組 30 15.6±4.5 13.1±4.5 11.3±4.3 8.1±5.2 t 0.496 2.689 5.225 3.621 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組療效比較

治療組的總有效率為91.4%，對照組的總有效率為66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組的療效比較 [例(%)]

2.3 不良反應(yīng)

阿替普酶靜脈溶栓組：腦出血1例，牙齦出血3例，尿中有紅細胞4例(均插尿管)，無寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)，肝、腎功能、血常規(guī)均在正常范圍。

3 討論

急性腦血管病是導(dǎo)致人類致死、致殘的主要疾病,其中大部分為腦梗死，具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴重威脅患者生命和健康生活質(zhì)量。腦梗死的病理基礎(chǔ)主要為動脈內(nèi)膜深層的脂肪變性和膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，纖維組織增生，斑塊內(nèi)膜破裂出血，發(fā)生潰瘍變，引起血小板凝集，加重血管腔狹窄和閉塞。腦梗死發(fā)生后，梗死區(qū)域的腦細胞一部分發(fā)生壞死，另一部分腦細胞發(fā)生可逆的缺血損傷，形成所謂的半暗帶[1]。如果早期恢復(fù)梗死區(qū)域血液灌注，這部分缺血損傷的腦細胞可以得到挽救，使腦梗死患者的病情和預(yù)后得到改善[2]。因此，超早期溶栓治療的臨床應(yīng)用標志著急性腦梗死的治療進入了一個新時代。

超早期溶栓治療是惟一證明有效的治療急性腦梗死研究的藥物方法，自從NINDS臨床試驗證實，發(fā)病3h內(nèi)采用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死有良好的療效，并迅速被美國食品及藥物管理局(FDA)批準應(yīng)用于臨床以來，超早期溶栓治療已經(jīng)成為急性腦梗死的一個標準治療方法[3-5]。李宏建[6]報道，對發(fā)病3～4.5h內(nèi)的缺血性卒中使用rt-PA靜脈溶栓治療，3個月后神經(jīng)功能恢復(fù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大至4.5h，為更多的急性腦梗死患者提供了機會。溶栓劑均為纖溶酶原激活物，是通過激活體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)將血栓溶解。rt-PA對纖溶酶原親合力強，具有特異性局部溶栓作用，而對血循環(huán)中的纖溶酶原親合力小，全身纖溶作用不明顯。溶栓治療時間窗是影響治療的關(guān)鍵[7]。本研究結(jié)果表明，急性腦梗死患者在發(fā)病4.5h之內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療，其神經(jīng)功能缺損評分減少程度、總有效率明顯高于對照組，表明接受rt-PA靜脈溶栓治療可以顯著改善患者神經(jīng)功能，從根本上解除或減輕了梗死所造成的嚴重后果，明顯縮短病程，具有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效是肯定的，對急性腦梗死靜脈溶栓有較滿意的療效，無明顯出血，而其溶栓效應(yīng)使腦梗死區(qū)血液供應(yīng)得以迅速恢復(fù)，挽救半暗區(qū)，減輕病殘程度，明顯提高腦梗死的治愈率，提高患者的生存生活質(zhì)量。

[1]董斌,羅其中,徐英輝.腦缺血半暗帶區(qū)研究進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(1):90-92.

[2]鐘高賢.腦梗死半暗帶的臨床界定[J].國外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,2004,31(4):335-337.

[3]林志霞,閆海霞,劉大城.急性腦梗死介入治療的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(17):262-263.

[4]關(guān)艷輝.大劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性心梗28例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(9)：48.

[5]王彩芝,王雅紅,邢桂忠.尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,13(3):22.

[6]李宏建.急性缺血性卒中后3～4.5h靜脈阿替普酶溶栓治療[J].國際腦血管病雜志,2009,17(4):247-249.

[7]楊春梅,張麗華，顏秀芬.尿激酶超早期動脈介入溶栓治療急性腦梗死療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)信息,2007,24(3):4-5.