趙慶和 郭大慶

急性下肢動脈血栓形成是臨床急癥，起病快，病情發(fā)展迅速，癥狀重，若不及時有效治療，可導(dǎo)致肢體壞死、截肢等嚴重后果，常規(guī)靜脈溶栓治療療效較差、時間長；動脈切開取栓創(chuàng)傷大，患者不宜接受。我院自2009年2月至2010年6月，對13例急性下肢動脈血栓形成患者，行動脈插管直接尿激酶溶栓治療，取得顯著滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13患者，男9例，女4例，年齡37-71歲，平均年齡55歲。主要臨床癥狀: 患者突發(fā)下肢持續(xù)痛疼，皮膚蒼白，溫度降低，動脈搏動微弱或消失，足趾尖青紫、麻木、感覺異常等，病程24小時內(nèi)溶栓8例，24-48小時內(nèi)溶栓3例，48-72小時溶栓2例；術(shù)前均經(jīng)血管超聲及（DSA）血管成像數(shù)字減影機動脈造影確診，無明顯誘因10例，繼發(fā)胃炎1例，高血壓病2例。

1.2 方法

使用飛利浦1250mA血管成像數(shù)字減影機（DSA），選用5Fco-bra導(dǎo)管及多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)健側(cè)股動脈插管行患側(cè)股動脈造影，明確血栓形成栓塞部位，在0.035泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過血栓栓塞部位遠端，分段回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端位于血栓內(nèi)，退出導(dǎo)絲，根據(jù)患者病史、年齡、體重等臨床資料，在全身肝素化抗凝下（肝素5000U-7000U），分次通過導(dǎo)管累計灌注尿激酶60-180萬單位不等，在15分鐘左右快速溶栓，然后造影了解血管通暢情況，再根據(jù)患者肢體臨床癥狀改善情況，留置導(dǎo)管回病房，用微量泵泵入尿激酶5萬單位-7萬單位+生理鹽水20ml/1小時繼續(xù)溶栓，直到患者肢體臨床癥狀完全消失，再行血管造影證實血管完全通常，然后拔管加壓包扎，術(shù)后預(yù)防感染，并且給予抗血小板治療；在溶栓過程中，要嚴密監(jiān)測患者生命體征及凝血狀態(tài)，必要時復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)生化指標。

2 結(jié)果

圖1 急性左下肢腘動脈血栓形成超聲檢查

圖2 溶栓中DSA造影

13例患者無一例術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或截肢，術(shù)后血管造影及隨訪證實本組病例完全溶栓成功，病程24小時內(nèi)溶栓8例，24-48小時內(nèi)溶栓3例，48-72小時溶栓2例；根據(jù)我科病例觀察，術(shù)后風(fēng)險主要有以下方面：（1）凝血異常穿刺部位出血；（2）誘發(fā)或加重其它臟器疾病；（3）電解質(zhì)紊亂或腎功能不全；（4）破碎小血栓栓塞遠端小動脈。

3 討論

急性下肢動脈血栓形成是臨床急癥，起病快，病情發(fā)展迅速，癥狀重，若不及時有效治療，可導(dǎo)致肢體壞死、截肢，甚至危及生命[1]。常規(guī)靜脈溶栓治療療效較差、時間長；動脈切開取栓創(chuàng)傷大，患者不宜接受；本組13例急性下肢動脈血栓形成患者，經(jīng)導(dǎo)管進行介入溶栓治療，均取得滿意療效。

本組患者在介入溶栓治療術(shù)前，均進行了充分抗凝及抗血小板治療，大大提高了溶栓成功率；對于急性下肢動脈血栓形成，糾正原有基礎(chǔ)病變是整個溶栓治療一些列手段的必要措施，必須對原有疾病充分認識并及時糾正這樣才能完成溶栓治療；急性下肢動脈血栓形成，常有一系列臨床癥狀和體征，無動脈閉塞血管疾患的急性下肢動脈分叉部閉塞表現(xiàn)為下肢嚴重缺血，需急診介入溶栓治療，在血管造影完成后，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過動脈閉塞段，一旦通過，退出導(dǎo)絲，分段后退導(dǎo)管，進行血栓內(nèi)溶栓，通過導(dǎo)管分次累計灌注尿激酶60萬單位～180萬單位不等，在15分鐘左右快速溶栓；在溶栓過程中，動脈內(nèi)全量肝素必須盡快給予，直至溶栓結(jié)束，除非該患者為絕對禁忌證，該方法即可減少血栓的復(fù)發(fā)又可以防止新的血栓形成[2]。

我們認為在X線監(jiān)視下操作，有導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)管更容易通過血栓閉塞遠端，深入精確溶栓，術(shù)中造影，可以及時監(jiān)測溶栓效果，了解血管內(nèi)部通暢情況及側(cè)枝循環(huán)情況，為術(shù)后進一步治療提供依據(jù)。如果閉塞血管未通暢，則繼續(xù)推進導(dǎo)管溶栓，直到可捫及動脈搏動或患肢皮溫變暖，皮膚顏色正常，術(shù)中要盡量溶栓至造影見遠端血管顯影，術(shù)畢留置導(dǎo)管包扎。

介入溶栓要求早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能最大限度挽救肢體存活[3]。介入溶栓血管再通只是治療有效第一步，下肢缺血疼痛癥狀雖然可以緩解，但術(shù)后并發(fā)癥同樣不容忽視，術(shù)后嚴密觀察監(jiān)測及配合規(guī)范、有效綜合治療才能全面顯著提高介入溶栓效果。

[1]李志欣，梁則霞，于黃河；急性肢體動脈血栓的介入溶栓治療[J]，中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004(08)：469-470.

[2]林德洪，陸士娟，邢波，杜子軍，陳漠水，詹莉，蘇雨江；急性下肢動脈閉塞的血管內(nèi)介入治療[J]，海南醫(yī)學(xué)，2007.18(10)：3-4.

[3]史德剛，張家雄，彭加友，陳興明，李健洪，葉永潮，朱冬梅；下肢缺血性疾病動脈內(nèi)藥物灌注治療[J]，介入放射學(xué),2006.15(7):438-440.