孟憲文 崔兆文 陳麗萍 韓雪峰

心腎綜合征系指慢性心力衰竭(CHF)引起的進(jìn)行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量負(fù)荷過度，最終導(dǎo)致CHF的進(jìn)一步惡化［1］，通常被認(rèn)為是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)。選擇2007至2010年我院心內(nèi)科和CCU病房收治的CHF合并腎功能不全及利尿劑抵抗(肌酐＜3 mg/dl)患者100例，結(jié)合輔助檢查對(duì)ACEI、ARB聯(lián)合多巴胺及速尿持續(xù)泵入治療進(jìn)行研究，將其心功能、腎功能改善情況、患者尿量、浮腫及體重變化動(dòng)態(tài)演變探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者中，男58例，女42例;年齡58～80歲，平均年齡(62±8)歲。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例。全部患者既往均有不同程度的心力衰竭及腎功能不全史。臨床表現(xiàn)、心臟超聲、腎功能檢查均符合心腎綜合征合并利尿劑抵抗(速尿予1～5 mg/h持續(xù)泵入，尿量＜800 ml/d)。其中心功能Ⅲ級(jí)者51例，心功能Ⅳ級(jí)者49例;肌酐＜2.0 mg/d且≥1.5 mg/dl者29例，＜2.5 mg/dl且≥2.0 mg/dl者43例，≤3.0 mg/dl且≥2.5 mg/dl者27例;尿量500～800 m l者49例，＜500 ml者51例。上述心功能分級(jí)均以NYHA分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。2組患者心臟超聲所顯示的射血分?jǐn)?shù)及腎功能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組年齡、性別比、病情輕重及就診時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況n=50，例

1.2 方法 對(duì)入選患者予以吸氧、多功能監(jiān)測(cè)、開辟靜脈管道。2組均按病情不同給予硝普鈉或硝酸甘油擴(kuò)血管，西地蘭等藥物靜脈輸注。治療組予多巴胺按1～3μg·kg-1·min-1泵入，速尿5～10 mg/h持續(xù)泵入，并口服貝那普利10 mg/d，纈沙坦80 mg/d。對(duì)照組予貝那普利10 mg/d口服，速尿40～80 mg/d入壺。并行心臟彩色多普勒及胸片檢查了解心臟功能，監(jiān)測(cè)患者尿量、體重變化、電解質(zhì)及腎功能，并依據(jù)電解質(zhì)情況予患者補(bǔ)鉀治療。同時(shí)觀察患者呼吸困難緩解程度，肺部啰音變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

治療組死亡7例，患者尿量增多、體重減少、腎功能和心臟超聲所顯示的射血分?jǐn)?shù)改善30例，無變化8例，加重5例。對(duì)照組死亡15例，患者尿量增多、體重減少、腎功能和心臟超聲所顯示的射血分?jǐn)?shù)改善10例，無變化15例，加重10例。肌酐在1.5～2.0 mg/dl治療組經(jīng)貝那普利、纈沙坦聯(lián)合多巴胺及速尿持續(xù)泵入治療后心功能及腎功能較對(duì)照組明顯改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl患者予上述聯(lián)合治療1周時(shí)無明顯改善，于2周后尿量漸增加，心功能及腎功能較對(duì)照組改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl患者在聯(lián)合治療后1周后心功能及腎功能加重，于第2周后出現(xiàn)尿量略增加，第3周后尿量明顯增加，心功能及腎功能較對(duì)照組改善。所有患者均需在利尿劑抵抗解除后改為貝鈉普利或纈沙坦單獨(dú)口服。見表2、3。

表2 2組治療后射血分?jǐn)?shù)改變情況比較n=50，例(%)

表3 2組治療前后心腎功能比較n=50，±s

表3 2組治療前后心腎功能比較n=50，±s

觀察指標(biāo) 對(duì)照組治療前 治療后 P值治療組治療前 治療后 P值射血分?jǐn)?shù)(%) 33.1±2.3 33.7±2.9 ＞0.05 33.3±1.5 39.6±3.7 ＜0.01肌酐(mg/dl)1.7±0.5 1.4±0.4 ＜0.05 1.6±0.4 1.1±0.5 ＜0.05

3 討論

心腎綜合征是心臟與腎臟之間存在的、互相影響的病理生理變化，以神經(jīng)激素以及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時(shí)發(fā)生且互相影響的功能障礙形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化［2］。利尿劑抵抗指心力衰竭時(shí)，描述腎小管內(nèi)利尿劑濃度的對(duì)數(shù)與其利尿作用的S形曲線發(fā)生右移，最大利尿作用降低［3］，從而出現(xiàn)鈉水潴留，表現(xiàn)為頑固性水腫、少尿及病情惡化，患者總病死率、猝死及泵衰竭發(fā)生率增加。出現(xiàn)利尿劑療效降低的原因包括:心功能、腎功能顯著下降之腎灌注不足;血容量明顯下降;未充分限制鹽和液體攝入量;低蛋白血癥使利尿劑分布到血管外間隙，導(dǎo)致血中利尿劑濃度下降;長期應(yīng)用利尿劑引起遠(yuǎn)端袢利尿劑作用部位的腎小管上皮細(xì)胞代償性肥大，增加腎臟容質(zhì)重吸收以及其他適應(yīng)機(jī)制，從而使利尿效果鈍化［4］，同時(shí)應(yīng)用了減弱利尿劑效力的藥物，如包括阿司匹林在內(nèi)的所有非類固醇抗炎藥［5］。出現(xiàn)利尿劑抵抗后，臨床多推薦嚴(yán)格限制水、鹽攝入，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，以及予以速尿1～5 mg/h靜脈滴注治療［6］。但持續(xù)靜脈泵入速尿會(huì)使血壓下降，有效循環(huán)血量下降，使腎灌注進(jìn)一步下降，從而加重腎功能，并加重心力衰竭。解除利尿劑抵抗是治療心腎綜合征的關(guān)鍵。利尿劑抵抗在國內(nèi)外日益收到重視，但目前尚無一個(gè)解決此問題公認(rèn)確切有效的方法。

本研究在常規(guī)強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿治療的基礎(chǔ)上，對(duì)病情改善不佳的患者予以ACEI、ARB聯(lián)合小劑量多巴胺及大劑量速尿持續(xù)泵入治療，肌酐在1.5～2.0 mg/dl的患者經(jīng)上述治療后心功能及腎功能較對(duì)照組明顯改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl的患者在聯(lián)合治療1周時(shí)無明顯改善，于兩周后尿量漸增加，心功能及腎功能較對(duì)照組改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl的患者在聯(lián)合治療后1周后心功能及腎功能加重，于第2周后出現(xiàn)尿量略增加，第3周后尿量明顯增加，心功能及腎功能較對(duì)照組改善。ACEI主要通過兩個(gè)機(jī)制而有益于慢性心力衰竭:(1)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);(2)作用于緩激肽Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平［7］。ARB可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ的合成和血管緊張素Ⅱ1受體結(jié)合。因此此類藥物對(duì)血管緊張素Ⅱ不良作用阻斷比ACEI更直接，更完全，從而拮抗血管緊張素Ⅱ的強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留，而導(dǎo)致降壓、強(qiáng)力利尿、排鈉、降低冠脈阻力，減輕左心室肥厚、改善血管內(nèi)皮的功能、擴(kuò)張腎血管、減少微量蛋白尿，可以阻斷與高血壓和心血管并發(fā)癥有關(guān)的血管緊張素Ⅱ作用，不減少醛固酮的分泌，與ACEI類合用可增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量［7］。ARB對(duì)緩激肽的代謝無影響。該研究對(duì)利尿劑抵抗得以改善原因可能是:ACEI和ARB聯(lián)用既完全阻斷了經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ的合成和血管緊張素Ⅱ1受體結(jié)合，又提高了緩激肽水平從而改善心腎功能;小劑量多巴胺的應(yīng)用可以維持適當(dāng)?shù)难獕?、增加腎血流，使鈉傳遞到利尿劑作用部位，從而回復(fù)利尿劑的藥理作用，增加療效［8］，進(jìn)一步改善心腎功能。但在該治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)是很必要的。且ACEI和ARB的聯(lián)用是短期的，在利尿劑抵抗解除后停用。

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8 張子彬主編.充血性心力衰竭.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997.305-327.