王惠珠 王雅蘭

腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)是早產(chǎn)兒腦損傷的主要神經(jīng)病理改變，以腦室周圍白質(zhì)軟化和形成囊狀壞死區(qū)為特征，是存活早產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育和行為障礙的主要原因。目前治療早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化缺乏特效和統(tǒng)一的治療方案。我們在2005年1月至2010年1月對診斷為PVL的早產(chǎn)兒給予臨床治療和觀察隨訪，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年1月本院新生兒病房收治確診為PVL的早產(chǎn)兒56例，其中男29例，女27例;胎齡28～32周37例，～37周19例;出生體重＜1 500 g 32例;順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)19例，急產(chǎn)3例;胎膜早破16例;合并肺炎并呼吸衰竭15例，肺炎并心力衰竭9例，羊水吸入18例，呼吸暫停27例，敗血癥13例，肺透明膜病8例，壞死性小腸結(jié)腸炎4例，多器官功能損害2例，有圍產(chǎn)期窒息史21例;新生兒期出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)11例，給予呼吸機(jī)輔助通氣6例，58例確診為PVL的早產(chǎn)兒隨機(jī)分為神經(jīng)節(jié)苷脂治療組(n=31)和常規(guī)治療組(n=25)，2組一般資料有均衡性。治療過程中有2例失訪，隨訪至3個月的患兒共56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 超聲診斷:冠狀位中，雙側(cè)腦室前腳外上方呈現(xiàn)特征性的倒三角形回聲增高，旁矢狀位側(cè)腦室三角部外上方或側(cè)腦室周圍呈回聲增高［1］。選擇廣泛性強(qiáng)回聲區(qū)的患兒作為入組病例。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查:包括肌張力、神經(jīng)反射、有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如腦癱、癲癇、智力落后。

1.2.3 智力測驗(yàn):采用首都兒研所“0～4歲小兒神經(jīng)精神發(fā)育量表”，每3個月測評1次，評分＜70為低下，其中50～69為輕度低下，35～49為中度低下，20～34為重度低下;70～89為中下;90～109為中等。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組采用保暖、吸氧、控制感染、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、維持正常血糖、血壓、血?dú)獾瘸Ｒ?guī)治療;試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在生后3～4 d時開始加用神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg/次，加入10%葡萄糖20 ml中靜脈滴注，1次/d，10 d為1個療程，然后停藥10 d，再用1個療程，共3個療程。

1.4 療效觀察及判定 患兒經(jīng)過3個療程治療后，復(fù)查顱腦B超。療效判定:超聲檢查示:腦白質(zhì)回聲正常且無囊腔形成者為有效;發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)囊腔形成或腦室增大、變形者為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療PVL的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.08，P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療PVL有效率比較 例

3 討論

早產(chǎn)兒由于腦組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，容易出現(xiàn)腦損傷，早產(chǎn)兒腦損傷以白質(zhì)損傷為主。研究都表明:前少突膠質(zhì)細(xì)胞對各種損傷因素的易感性與各種損傷因素的共同作用是早產(chǎn)兒腦損傷的主要原因［2］。白質(zhì)損傷包括彌漫性損傷和局部損傷，后者分為腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)和點(diǎn)狀腦白質(zhì)損傷。早產(chǎn)兒腦損傷是早產(chǎn)兒死亡和傷殘的主要原因，傳統(tǒng)任為PVL主要是由于腦缺血缺氧引起，最近認(rèn)為炎癥反應(yīng)也是其主要損傷因素［2，3］。研究表明，早產(chǎn)兒腦損傷與胎齡和出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，胎齡越小，體質(zhì)量越低，腦損傷發(fā)生率越高。因此，極低出生體質(zhì)量兒是腦損傷發(fā)生的高危群體［3］。

PVL的發(fā)生除新生兒腦白質(zhì)中血管發(fā)育不完善，腦血管自主調(diào)節(jié)功能差等解剖因素外，另外一個重要因素是在腦白質(zhì)中最多的少突膠質(zhì)細(xì)胞的受損，與其他膠質(zhì)細(xì)胞相比，少突膠質(zhì)細(xì)胞對缺氧缺血損傷更為敏感，早產(chǎn)兒胎齡越小，其腦白質(zhì)中少突膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞含量越多，而本組患兒中胎齡＜32周者占66%。本組資料顯示，合并宮內(nèi)感染及產(chǎn)后感染的早產(chǎn)兒發(fā)生PVL的幾率較大。

因早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷患兒早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故其確診仍主要依賴影像學(xué)，顱腦B超對顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁多次檢查，無射線損害，費(fèi)用低廉，因而是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方法。我們對所有入院的早產(chǎn)兒在生后3～4 d常規(guī)行床旁B超檢查，根據(jù)特有的超聲影像學(xué)表現(xiàn)作為PVL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前國際上對PVL輕重程度的分級均使用devries的4級分級法，本研究中，選擇顱腦超聲表現(xiàn)為廣泛性強(qiáng)回聲區(qū)的患兒作為入組病例，病初應(yīng)為Ⅲ～Ⅳ級患兒，治療3個療程后復(fù)查顱腦B超無異常者為輕度，有囊腔形成者為重度。

目前一些藥物在治療PVL的效果方面正處于探索階段，尚缺乏臨床資料的驗(yàn)證。一些藥物如神經(jīng)營養(yǎng)因子等在腦缺氧缺血損傷后，具有一定保護(hù)作用，但是目前的研究大多數(shù)是針對皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，對于腦白質(zhì)損傷的研究較少，因此是否對PVL具有治療作用，仍存有爭議［4］。

神經(jīng)節(jié)苷脂是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的藥物，它一方面具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，另一方面還具有增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)因子作用，促進(jìn)神經(jīng)再生和恢復(fù)，減少病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡，促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。本研究顯示:神經(jīng)節(jié)苷脂治療組有效率高于對照組，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)了神經(jīng)節(jié)苷脂對腦白質(zhì)損傷有保護(hù)和修復(fù)作用。

1 陳惠金主編.新生兒常見顱內(nèi)病變的影像診斷和防治.第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995.32.

2 陳惠金.努力提高我國早產(chǎn)兒腦損傷的診斷和防治水平.臨床兒科雜志，2006，24:163-165.

3 Babcock MA，Kostova FV，F(xiàn)erriero DM，et al.Injury to the preterm brain and cerebral palsy:clinical aspects，molecularmechanisms，unanswered questions，and future research directions.JChild Neurol，2009，24:1064-1084.

4 李晉輝.早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化治療進(jìn)展.中國當(dāng)代兒科雜志，2007，9:327-329.