孫琪 石宇杰 張健 崔俊玉

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)為急性心肌缺血引起的臨床綜合征，分為不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。目前臨床治療ACS，主要有經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)、冠狀動脈旁路移植術的血運重建治療和抗血小板、抗凝及溶栓等藥物治療兩大手段。其中PCI是ACS患者重要的治療手段［1，2］。隨著老年人口的不斷增加，高齡ACS患者也逐年增加。高齡ACS患者一般狀況相對較差，合并疾病較多，出血風險高于年輕人。本研究對高齡(≥75歲)ACS患者，對比PCI治療與藥物保守治療的嚴重出血發(fā)生率，并分析出血的高危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006至2010年我院收治≥75歲ACS患者162例，ACS診斷及危險分層標準均按照美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)的診斷標準［1，2］。排除因創(chuàng)傷、嚴重消化道出血、手術等原因入院同時懷疑ACS者。162例中，男120例，女42例;年齡75～92歲，平均年齡(80.1±3.0)歲。按治療方式分為PCI組及藥物治療組。PCI組121例，其中男94例，女27例;平均年齡(79.7±2.7)歲;不穩(wěn)定性心絞痛54例，非ST段抬高型心肌梗死51例ST段抬高型心肌梗死16例。藥物治療組41例，其中男26例，女15例;平均年齡(80.3± 3.2)歲;非ST段抬高型心肌梗死18例，不穩(wěn)定性心絞痛15例，ST段抬高型心肌梗死8例。

1.2 研究方法 詳細統(tǒng)計患者年齡、性別、既往病史(包括高血壓、糖尿病、腦卒中病史、吸煙史)、血小板、血肌酐水平，住院期間應用抗血小板、抗凝藥物(如氯吡格雷、阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、替羅非班)情況，記錄患者住院期間嚴重出血(重要臟器如顱內(nèi)、消化道或腹膜后出血，血紅蛋白下降≥30 g/L或下降≥基線30%、HCT下降≥12%)發(fā)生情況。而后進行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料均以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic逐步回歸分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 PCI組入院時血肌酐水平低于藥物治療組(P＜0.05)，2組年齡、性別比、血小板、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 住院期間抗血小板、抗凝藥物使用比較 PCI組阿司匹林負荷治療、氯吡格雷負荷治療、維持使用氯吡格雷、替羅非班負荷治療、維持使用替羅非班以及使用低分子肝素比例均高于藥物治療組(P＜0.05)，而維持使用阿司匹林比例2組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組抗栓藥物使用率比較 例(%)

2.3 住院期間嚴重出血發(fā)生率比較 162例高齡ACS患者總體出血發(fā)生率為4.3%(7/162)。PCI組住院期間嚴重出血發(fā)生率為4.1%(5/121)，其中顱內(nèi)出血2例(接受開顱術清除血腫1例)，消化道出血3例，全部接受靜脈輸血5例，死亡1例。藥物治療組為4.8%(2/41)，其中消化道出血1例，腹膜后出血1例，均接受靜脈輸血2例，死亡1例。2組嚴重出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 出血危險因素的回歸分析 將年齡＞80歲、血小板是否小于100×109/L、是否有腦卒中病史、是否使用阿司匹林負荷治療、是否使用氯吡格雷負荷治療、是否使用替羅非班負荷治療、住院期間是否使用維持氯吡格雷、替羅非班以及是否使用低分子肝素引入Logistic回歸分析方程，分析嚴重出血危險因素。結(jié)果顯示年齡＞80歲、氯吡格雷、替羅非班負荷治療增加嚴重出血發(fā)生風險(P＜0.05)。見表3。

3 討論

目前，人類社會已步入老齡化社會，冠狀動脈疾病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，年齡已被證實是ACS急性期后死亡、心肌梗死復發(fā)、心力衰竭的獨立危險因素，因而，高齡ACS患者具有更高發(fā)生血栓事件的風險，接受血運重建以及強化抗血小板治療能夠獲得更大收益。近年來，PCI已成為ACS患者重要的血運重建手段［1，2］，盡管許多ACS的臨床試驗將老年患者排除在外，但一些臨床研究已證實，PCI治療降低老年ACS患者的非致死性心肌梗死和病死率［3，4］。然而，高齡ACS患者一般狀況相對較差，同時多合并高血壓、糖尿病、腦卒中、腎功能不全等多種慢性疾病，冠狀動脈病變更加嚴重，加之老年人經(jīng)腎臟及肝臟代謝藥物的能力下降，其嚴重出血并發(fā)癥的風險也增高［5-7］。研究表明，高強度的抗凝和抗血小板治療是導致出血的主要原因之一，出血并發(fā)癥可顯著增加ACS患者院內(nèi)及長期病死率［8，9］，有關ACS患者的大出血和死亡風險增加的觀點正逐漸被人接受。如何更好治療高齡ACS患者，已成為當前研究的熱點問題。

表3 嚴重出血危險因素的Logistic回歸分析

Ferguson等［10］研究表明介入治療相關的大出血發(fā)生率為7%，出血的原因包括:與動脈穿刺相關的，及操作期間應用肝素或糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、支架置入必需的抗血小板治療將進一步增加出血的危險，尤其是消化道出血。本研究采用回顧性分析，共入選≥75歲高齡ACS患者162例，根據(jù)治療方案的不同分為PCI組及藥物治療組。所有患者住院期間共發(fā)生嚴重出血7例，出血發(fā)生率4.3%，與全球最大的ACS患者多中心研究 Moscucci等［11］研究中嚴重出血的發(fā)生率3.9%相當。PCI組使用阿司匹林負荷治療、氯吡格雷負荷治療、替羅非班負荷治療比例以及住院期間維持使用替羅非班、使用低分子肝素比例均高于藥物治療組，且嚴重出血發(fā)生率與藥物治療組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明PCI治療對于高齡ACS患者是安全的。本研究中PCI組患者腎功能優(yōu)于藥物治療組，GRACE研究證實腎功能不全是ACS患者死亡和嚴重出血的重要危險因素［11］，也許是本研究中PCI組患者出血發(fā)生率較低的原因之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡＞80歲、使用負荷劑量氯吡格雷及替羅非班增加高齡ACS嚴重出血危險。高齡作為ACS患者嚴重出血的獨立預測因素之一，與出血有關的研究報道是一致的［12，13］。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑雖可顯著降低PCI圍術期缺血事件發(fā)生率，但隨著氯吡格雷高負荷量預治療的廣泛應用，PCI圍術期聯(lián)合應用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和其他抗栓藥物使出血風險顯著提高［14］。因此，對于高齡ACS患者，臨床醫(yī)師在考慮血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗栓效益的同時，還應充分權(quán)衡其出血風險。

綜上所述，PCI治療高齡ACS患者是安全的，并未增加嚴重出血的發(fā)生率。年齡＞80歲、使用負荷劑量氯吡格雷及替羅非班增加高齡ACS患者嚴重出血風險。

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