麥甘樹(shù)

(廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院放射科， 廣東 汕頭 515001)

隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病是引起腰痛的主要原因，腰椎間盤(pán)退變及腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病的主要病理特點(diǎn)，CT和MRI能夠很好的評(píng)估這兩種腰椎病變。本文從影像學(xué)角度對(duì)腰椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及年齡做一相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選擇2000年1月至2010年12月來(lái)汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院就診的240例腰椎間盤(pán)退變患者，影像學(xué)檢查有椎間盤(pán)退變表現(xiàn)并排除腰段脊柱腫瘤、結(jié)核、非特異性感染等疾患。其中男131例，女109例，年齡25－85歲，平均58.7歲。所有患者均行腰椎MR檢查、CT檢查，并經(jīng)兩名高年資放射學(xué)醫(yī)師及一名高年資的脊柱外科醫(yī)師對(duì)影像學(xué)變化進(jìn)行雙盲分級(jí)。

1.2 方法：按Pfirriman腰椎間盤(pán)退變影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］(見(jiàn)表1)，雙盲分析240椎間盤(pán)退變患者M(jìn)RI正中矢狀位 T1WI像、T2WI像，L3/4、L4/5、L5/Sl節(jié)段橫斷面T2WI像。將720個(gè)腰椎間盤(pán)退變分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五級(jí)。

表1 Pfirrmann腰椎間盤(pán)退變MRI分級(jí)

按weishaupt［13］腰椎小關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)，雙盲分析240例腰椎間盤(pán)退變患者L3/4，L4/5，L5/Sl三個(gè)節(jié)段的椎間隙CT橫斷面像。將720對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變影像學(xué)改變分為0、1、2、3 四級(jí)。

表2 W eishaupt椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變分級(jí)

將240例腰椎間盤(pán)退變患者按年齡大小分為：35歲及以下組，36－54歲組，55－74歲組，75歲以上組四個(gè)組。對(duì)照分析腰椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)骨骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變、及年齡的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包

對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：腰椎間盤(pán)退變分級(jí)、腰椎小關(guān)節(jié)骨骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變分級(jí)、及年齡級(jí)別進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析，α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 影像分析數(shù)據(jù)

2.1.1 不同椎間盤(pán)退變分級(jí)節(jié)段的椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變分級(jí)(見(jiàn)表3)。

表3 不同椎間盤(pán)退變分級(jí)的椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)改變分級(jí)

2.1.2 不同年齡組椎間盤(pán)退變分級(jí)(見(jiàn)表4)。

表4 不同年齡組腰椎間盤(pán)退變分級(jí) n(%)

2.1.3 不同年齡組椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變分 級(jí)，見(jiàn)表5。

表5 不同年齡組椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分級(jí) n(%)

3 討論

3.1 腰椎椎間盤(pán)退變和腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變的相關(guān)性及腰椎椎間盤(pán)退變對(duì)腰椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的影響：有的作者認(rèn)為［2］椎間盤(pán)退變后椎間高度丟失是引起腰椎椎間小關(guān)節(jié)退行性變的主要原因。Van Schaik［3］研究發(fā)現(xiàn)，隨著椎間高度的遞減，椎間小關(guān)節(jié)承受的壓力顯著遞增。Niosi等［4］報(bào)道在不同姿勢(shì)下腰椎椎間小關(guān)節(jié)承受的壓縮負(fù)荷從0到35%不等。在腰椎退變致椎間隙狹窄情況下，椎間小關(guān)節(jié)和椎板甚至承擔(dān)高達(dá)70%的軸向壓縮負(fù)荷。長(zhǎng)期的異常應(yīng)力必然誘發(fā)和加重椎間小關(guān)節(jié)的退變，出現(xiàn)各種骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。本組研究顯示：腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變程度隨著腰椎間盤(pán)退變程度的升高而加重的趨勢(shì)。這種正相關(guān)關(guān)系，顯示了正常的椎間盤(pán)對(duì)避免腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的發(fā)生有重要作用，當(dāng)腰椎間盤(pán)退變發(fā)生后，容易誘發(fā)和加重腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

3.2 腰椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變對(duì)腰椎椎間盤(pán)退變的影響：一般認(rèn)為：脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的扭轉(zhuǎn)力易產(chǎn)生椎間盤(pán)損傷，腰椎小關(guān)節(jié)最主要的功能是限制腰椎的軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和向前滑移，從而起到對(duì)椎間盤(pán)損傷的保護(hù)作用。當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，椎小關(guān)節(jié)突增生肥大，邊緣骨贅形成，上下關(guān)節(jié)突相互包繞、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，和或變窄、關(guān)節(jié)面破壞：骨性關(guān)節(jié)面高低不平，皮質(zhì)下出現(xiàn)骨囊性變、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)積氣，關(guān)節(jié)囊鈣化、小關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致脊柱后柱應(yīng)力分布不均勻，摩擦力增加及異常應(yīng)力的產(chǎn)生，改變了脊柱的生物力學(xué)功能，可引發(fā)或/和加速椎間盤(pán)退變進(jìn)程。椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)決定了它是對(duì)抗軸向旋轉(zhuǎn)的主要結(jié)構(gòu)。下腰椎小關(guān)節(jié)面與矢狀面呈45°角，關(guān)節(jié)間隙極窄，腰椎旋轉(zhuǎn)一個(gè)很小的角度就會(huì)出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的骨性阻擋，從而限制了腰椎節(jié)段的進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)。小關(guān)節(jié)對(duì)抗旋轉(zhuǎn)的作用是很強(qiáng)的。這一作用對(duì)保護(hù)椎間盤(pán)有重要的意義，因?yàn)榕まD(zhuǎn)載荷是導(dǎo)致椎間盤(pán)退變、突出的主要原因之一，完整的小關(guān)節(jié)可保護(hù)椎間盤(pán)免受過(guò)度扭轉(zhuǎn)的破壞［5，6］。小關(guān)節(jié)遭破壞后，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的能力被嚴(yán)重削弱，運(yùn)動(dòng)范圍明顯增大，可導(dǎo)致或加速椎間盤(pán)的退變。本組研究顯示：腰椎椎間盤(pán)退變程度隨著腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度的加重而升高的趨勢(shì)，這種正相關(guān)關(guān)系，顯示正常的腰椎小關(guān)節(jié)對(duì)避免腰椎間盤(pán)退變的發(fā)生有重要作用，當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，容易誘發(fā)和加重腰椎間盤(pán)退變。其實(shí)二者相互影響，椎小關(guān)節(jié)退變后力學(xué)的變化同樣對(duì)椎間盤(pán)退變產(chǎn)生影響。

3.3 腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和腰椎間盤(pán)退變發(fā)生機(jī)理的探討：腰椎小關(guān)節(jié)退變和腰椎間盤(pán)退變系自然老化的過(guò)程，這一觀點(diǎn)被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同，并從解剖、影像學(xué)［7］不同方向得到證實(shí)。一般認(rèn)為：與年齡相關(guān)的老化、退變的機(jī)制主要有：椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，細(xì)胞凋亡失衡和生物力學(xué)機(jī)制。隨著機(jī)體的老化，供應(yīng)腰椎間盤(pán)周圍的血管數(shù)量減少，軟骨終板逐漸鈣化，妨礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)及腰椎間盤(pán)代謝廢物的排除，最終導(dǎo)致盤(pán)內(nèi)細(xì)胞死亡［8］。Ariga K 等［9］的研究認(rèn)為，細(xì)胞凋亡的增加是腰椎間盤(pán)退變發(fā)生和發(fā)展的重要因素。

通過(guò)分析年齡、腰椎椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性，年齡與腰椎椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性最高，表現(xiàn)為年齡越大，腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和腰椎間盤(pán)退變發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重，這與De Candio［10］報(bào)道相符。本組55歲以上患者腰椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率都在80%以上。尤其是椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，本組病例35歲以下組，無(wú)一節(jié)段出現(xiàn)椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，相反75歲以上組則100%的出現(xiàn)。在重度腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和重度腰椎間盤(pán)退變節(jié)段中，55歲以上患者分別占82%、78%。由此，作者認(rèn)為自然老化是腰椎小關(guān)節(jié)退變和椎間盤(pán)退變的主要原因，但本組55歲以上患者仍有17%的節(jié)段椎間盤(pán)退變影像學(xué)分級(jí)I級(jí)，20%節(jié)段椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)0級(jí)(正常)，其機(jī)制有待研究，但其說(shuō)明腰椎小關(guān)節(jié)退變和椎間盤(pán)退變并不是一個(gè)純粹的隨齡增長(zhǎng)的自然老化過(guò)程。腰椎間盤(pán)退變與小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有正相關(guān)性提示：椎間盤(pán)、椎小關(guān)節(jié)退變后，產(chǎn)生的力學(xué)異常和失穩(wěn)可能是誘發(fā)和加重彼此退變的原因，在其發(fā)生、發(fā)展中有互為因果，相互影響，誘發(fā)和加速彼此退變的發(fā)生和發(fā)展。

本組35歲以下患者的腰椎間盤(pán)退變發(fā)生率(57%)和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率(0%)有明顯差異，并且不同年齡組正常椎間盤(pán)所占的比例值比椎小關(guān)節(jié)的比例值低約一半，可見(jiàn)椎間盤(pán)退變的發(fā)生早于椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，椎小關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程較椎間盤(pán)退變緩慢。

總之，腰椎椎間盤(pán)和椎小關(guān)節(jié)是脊柱穩(wěn)定和活動(dòng)的主要因素。椎小關(guān)節(jié)，椎間盤(pán)生物力學(xué)、病理、解剖等方面的變化必然相互聯(lián)系。自然老化和異常的機(jī)械負(fù)荷作用是腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變和椎間盤(pán)退變的主要因素，在診斷和治療中要充分考慮其整體性和聯(lián)系性，才能更好的消除腰腿痛癥狀、重建腰椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，更多的保留腰椎節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。

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