呂曉東，詹影影

(1.浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸科，浙江 嘉興 314000;2.浙江省嘉興市中心血站，浙江 嘉興 314000)

呼吸困難是臨床常見的癥狀，目前要準確區(qū)分心源性呼吸困難、肺源性呼吸困難尚存在一定難度，尤其是對于年老、多種疾病并存的患者。筆者通過對90例呼吸困難住院患者血漿腦鈉肽水平的檢測，發(fā)現(xiàn)血漿腦鈉肽水平對于區(qū)分心源性和肺源性呼吸困難具有重要的臨床價值?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年1月至2011年1月嘉興市第一醫(yī)院的住院患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變、心臟彩超和肺功能改變分為兩組。心源性呼吸困難組48例，其中男28例，女20例;年齡25～78歲，平均(62±8)歲;肺源性心臟病18例，冠狀動脈硬化性心臟病20例，高血壓性心臟病6例，擴張型心肌病4例。肺源性呼吸困難組42例，其中男28例，女14例;年齡36～80歲，平均(64±5)歲，慢性阻塞性肺病18例，支氣管哮喘12例，重癥肺炎5例，氣胸4例，支氣管擴張3例。

1.2 方法

入院次日清晨取患者空腹靜脈血2 mL，注入含10%依地酸二鉀抗凝試管中，離心取血漿;治療1周后重復(fù)留取標本。心源性呼吸呼吸困難組除常規(guī)治療外予抗心力衰竭處理，硝酸甘油針(北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mg/支)10 mg加入生理鹽水稀釋至50 mL，靜脈注射，3 mL/h;呋塞米片(上海復(fù)星朝暉藥業(yè)集體有限公司，規(guī)格20 mg/片)20 mg，口服，每日1次;螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格20 mg/片)20 mg，口服，每日2次;地高辛(杭州賽諾菲圣德拉堡制藥有限公司，規(guī)格0.25 mg/片)0.125 mg，口服，每日1次。肺源性呼吸困難組在常規(guī)治療外，予生理鹽水2 mL+布地奈德霧化液(澳大利亞阿斯利康有限公司，規(guī)格每2 mL含1 mg)1 mg+沙丁胺醇霧化液(英國葛蘭素威康集團，規(guī)格每20 mL含100 mg)5 mg+異丙托溴銨霧化液(德國勃林格殷格翰公司，規(guī)格500 μg/支)500 μg，霧化吸入，每日 2 次。腦鈉肽質(zhì)量濃度測定采用美國博適公司的Triage診斷議。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理，組間統(tǒng)計采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 兩組血漿腦鈉肽水平比較(± s，pg/L)

表1 兩組血漿腦鈉肽水平比較(± s，pg/L)

注:與組內(nèi)治療前比較，＊P＜0.05;與肺原性呼吸困難組比較，△P＜0.05。

組別心源性呼吸困難組(n=48)肺源性呼吸困難組(n=42)治療后1 123±328＊△108±24治療前2 254±528△118±28

3 討論

腦鈉肽是1988年由日本學者最先從豬腦分離出來的一種心血管肽類激素，分為心房利鈉肽、腦鈉肽、C型利鈉肽，其中腦鈉肽活性最強。當心室容積擴張、室壁壓力增加時，由心室分泌腦鈉肽，其具有擴張血管、拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性，促進尿鈉排泄，減少鈉水潴留，從而減輕心臟負擔等作用。Groenning等[1]研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽是反映左室舒張末期容積、左室收縮末期容積和左室射血分數(shù)最強的獨立指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，心源性呼吸困難組患者血漿腦鈉肽水平明顯高于肺源性呼吸困難組(P＜0.05)。這與其他研究結(jié)果相符。另外，血漿腦鈉肽隨著癥狀的改善而含量下降，心源性呼吸困難組治療前后有明顯差異。這主要是因為:心源性呼吸困難組治療措施中，硝酸甘油通過擴張外周血管使回心血量減少，呋塞米和螺內(nèi)酯通過利尿作用使循環(huán)血容量減少，這兩者使回心血量減少，減少心臟舒張末期容積;地高辛通過正性肌力作用增加心臟的博出量而減少心臟舒張末期的張力，從而改善心力衰竭癥狀，并使血漿腦鈉肽的釋放減少。肺源性呼吸困難組給予的吸入激素、β－受體阻滯劑和抗膽堿能藥物只能消除氣道炎癥、黏膜水腫和平滑肌痙攣，并不能減少心室舒張末期容積和室壁張力，故不能使血漿腦鈉肽水平下降。Alan等[2]的研究表明，腦鈉肽水平與心力衰竭程度相關(guān)，且與疾病的預(yù)后也相關(guān)，心功能不全程度越高，腦鈉肽水平越高。

臨床上有時對心源性、肺源性呼吸困難鑒別較困難，心臟彩超檢查不方便，重癥患者在轉(zhuǎn)運途中存在較大風險，而兩者治療有很大區(qū)別。血漿腦鈉肽檢測是快速、便捷、準確區(qū)分心源性與肺源性呼吸困難的方法。國外以100 ng/L為臨界值，其診斷心力衰竭的敏感度和特異度分別為90%和76%;血漿腦鈉肽水平在50 ng/L以下時，心力衰竭的陰性預(yù)測值為96%[3]。因此腦鈉肽是區(qū)分心源性、肺源性呼吸困難的敏感指標，值得臨床推廣。

[1]Groenning BA，Nilsson JC，Sondergaard L，et al.Evaluation of mpaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohumoral plasma concentrations[J].Eur J Heart Fail，2001，3(1):699－708.

[2]Alan S，Padma K，Richard M，et al.Rapid measurement of B type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J].N Engl J Med，2002，347(7):161－167.

[3]Mocullough PA，Nowad RM，Mccord J，et al.B type natiuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure:analysis from breathing not properly[J].Multinational Study Circulation，2002，106(4):416－422.