新型隱球菌肺炎（pulmonary cryptococcosis，PC）是一種少見(jiàn)的肺部真菌感染性疾病。近年，隨著自然環(huán)境的變化、藥物濫用及自身免疫缺陷性等疾病的增加，該病有明顯增加的趨勢(shì)[1～3]。收集 2006-09～2009-12深圳沙井醫(yī)院等經(jīng)病理證實(shí)的16例PC患者的X線胸片及多層螺旋CT（Multi-slice Spiral CT， MSCT）表現(xiàn)進(jìn)行分析，以期加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)新型隱球菌肺炎的臨床及影像學(xué)認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中男性12例，女性4例；年齡27～51歲，平均42歲；病程1周～4個(gè)月。①臨床表現(xiàn)：16例均有不同程度的咳嗽、氣喘，其中伴胸背痛9例、咳白色痰7例、咯血2例、乏力感6例；低、中度發(fā)熱12例，體溫最高38.8℃，無(wú)發(fā)熱4例；有糖尿病病史2例、肺結(jié)核病史4例、脂肪肝病史2例、膽囊結(jié)石1例。②實(shí)驗(yàn)室檢查：痰培養(yǎng)陰性7例、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性2例；WBC計(jì)數(shù)為（4.0～10.0）×109/L的13例，WBC為（11～14）× 109/L的3例；ESR稍高（25～32m/h）4例。③影像檢查：16例均經(jīng)X線胸片檢查，發(fā)現(xiàn)肺部病變后行MSCT檢查。行MSCT增強(qiáng)掃描3例。④病理檢查：經(jīng)纖維支氣管鏡活檢病理證實(shí)13例、經(jīng)CT定位穿刺活檢病理證實(shí)3例。

1.2 檢查方法 X線機(jī)為KODAR公司DirectVIEW DR3000，攝片條件為5.0～5.5mAS，95～102kV。CT機(jī)為T(mén)OSHIBA東芝公司Aquilion 4層螺旋CT機(jī)，2mm采集數(shù)據(jù)，螺距為3.5，層厚及層距均為7mm，管電壓120kV，管電流120～160mA，距陣512×512。增強(qiáng)掃描采用非離子型造影劑優(yōu)維顯50～80m l靜脈注射，注射流速3.5m l/s。

2 結(jié)果

2.1 X線胸片表現(xiàn) ①病灶分布：16例PC患者胸片病灶以雙中、下肺野為主（圖1，2），上、中、下肺野均有病灶3例。雙肺均有病灶9例，左肺有病灶4例，右肺有病灶3例。②病灶形態(tài)：片塊狀實(shí)變密度增高影5例，邊界清楚或模糊；結(jié)節(jié)狀、腫塊狀及片塊狀混合密度增高病灶11例，其中多發(fā)、大小不一、厚壁空洞 6例；葉間胸膜增厚或壁胸膜增厚 5例。③合并雙上肺野肺結(jié)核病灶4例（圖2），其中陳舊性肺結(jié)核2例，活動(dòng)性肺結(jié)核2例。

圖1 病例1，胸片顯示左中肺野及右中下肺野結(jié)節(jié)、片塊實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)空洞。

圖2 病例1，MSCT顯示右下肺葉多發(fā)空洞及支氣管充氣征、“暈征”

2.2 MSCT表現(xiàn) ①病灶分布同胸片所見(jiàn)相同（圖3、4）。橫斷位顯示 16例病灶，其中右上肺后段 2例、右中肺葉5例、右下肺背段及基底段9例；左上葉尖后段1例、左上肺舌段4例、左下肺背段及基底段8例。②病灶形態(tài)：片塊狀邊界模糊、高密度實(shí)變影5例，邊緣顯示淡薄磨玻璃影2例。其中密度大致均勻4例、病灶內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)小空洞2例、邊緣呈淺分葉1例。另外結(jié)節(jié)狀、片塊狀混合病灶11例（圖5，6）。其中片塊實(shí)變影周邊可見(jiàn)磨玻璃影8例、片塊狀實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征9例；顯示多發(fā)、大小不一、厚壁空洞9例，內(nèi)壁大致光滑，未見(jiàn)明顯壁結(jié)節(jié)。縱隔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)輕度增大的淋巴結(jié)影5例，最大者短徑16mm。葉間胸膜或壁胸膜增厚8例。雙上肺顯示斑點(diǎn)片及條索狀肺結(jié)核病灶4例。CT增強(qiáng)掃描顯示病灶強(qiáng)化均勻3例，大片實(shí)變影病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)或腫塊影。

2.3 病理及追蹤結(jié)果 本組16例中，經(jīng)纖維性支氣管鏡取樣活檢病理證實(shí)13例，在CT介導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)3例。其中3例經(jīng)抗真菌治療后MSCT追蹤，復(fù)查顯示病灶大部分被吸收或遺留少量纖維化病灶（圖5、7）。

圖3 病例2，胸片顯示左下肺結(jié)節(jié)、片塊實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)空洞；右下肺亦見(jiàn)斑片影，右上肺可見(jiàn)肺結(jié)核病灶。圖4 病例2，MSCT顯示右下肺葉多發(fā)空洞及支氣管充氣征。圖5 治療前左下肺顯示大片實(shí)變影，周?chē)梢?jiàn)“暈征”；右中肺葉亦見(jiàn)滲出病灶。圖6 病例3，抗真菌治療后病灶大部分被吸收

圖7 病例3，有2型糖尿病史。A.MSCT多平面重建顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、片塊狀混合病灶，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)空洞及支氣管充氣征，并可見(jiàn)較粗的擴(kuò)張的支氣管影；B.最小密度投影（M inIP）圖像，顯示病灶內(nèi)支氣管充氣征及多發(fā)空洞影

3 討論

3.1 臨床與病理 PC是由新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病。新型隱球菌屬酵母菌，廣泛分布于自然界中，多存在于土壤、鳥(niǎo)禽類(lèi)及其糞便中，多經(jīng)塵埃一起被吸入呼吸道內(nèi)而發(fā)病[6]。有報(bào)道[7，8]本病好發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征和肺曲菌病者，亦有學(xué)者[9，10]認(rèn)為，可發(fā)生于器官移植及惡性腫瘤、紅斑狼瘡、妊娠婦女等。PC的前驅(qū)癥狀較輕微，通常只表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、低熱，而且PC的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、影像學(xué)表現(xiàn)多樣性，故易致病情拖延或誤診為肺癌、肺炎、肺結(jié)核等［4，5，11，12］。隨著人類(lèi)對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高及檢查手段的不斷改進(jìn)，其檢出率亦不斷上升。本組16例，多發(fā)于中青年男性，發(fā)病年齡為27～51歲，沒(méi)有獲得性免疫缺陷綜合征史，沒(méi)有鳥(niǎo)禽接觸史，臨床癥狀較輕，僅有不同程度的咳嗽、咳痰、氣喘、胸背痛和低熱；有2例糖尿病及4例肺結(jié)核病等慢性基礎(chǔ)病史。本組病例提示在免疫正?；蛎庖呤軗p人群中該病也容易發(fā)生，這與文獻(xiàn)報(bào)道[13～16]相一致。

3.2 影像與病理分析

3.2.1 X線胸片類(lèi)型 文獻(xiàn)報(bào)道PC的X線胸片表現(xiàn)形式多樣[17～19]，主要類(lèi)型有：①孤立塊影或結(jié)節(jié)影；②多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影；③段、葉分布單發(fā)或多發(fā)斑片影；④斑片影與結(jié)節(jié)影混合病灶；小結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)節(jié)影；⑤彌漫性粟粒影。

3.2.2 病理類(lèi)型 文獻(xiàn)報(bào)道[20，21]有3種：孤立性肉芽腫型、粟粒性肉芽腫型及肺炎型。本組的病例主要分為單發(fā)片塊型31.3%（5/16）、多發(fā)片塊及結(jié)節(jié)狀混合型68.7%（11/16）2種，病灶分布主要以肺野中外帶為主。筆者認(rèn)為片塊狀實(shí)變影可能為急性期表現(xiàn)，病理為炎性滲出、壞死和化膿；而空洞及結(jié)節(jié)的形成則是進(jìn)展期及慢性期的表現(xiàn)，病理為肉芽腫形成及干酪樣壞死。

3.2.3 PC特征性影像 ①“暈征”：本組患者8例，可見(jiàn)病灶邊緣環(huán)繞分布的薄帶狀磨砂玻璃密度影[22]。其病理基礎(chǔ)是肉芽腫周?chē)?，?duì)本病診斷有一定的提示價(jià)值，有人認(rèn)為[23]很有可能是炎性細(xì)胞及隱球菌菌體的部分空間填充的結(jié)果。②支氣管充氣征：本組患者9例，發(fā)生于實(shí)變?cè)顑?nèi)，該征象存在于一般肺炎，無(wú)特殊性。③厚壁空洞影：本組11例（68.7%），在大片實(shí)變或結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)厚壁空洞影，內(nèi)壁光滑，無(wú)明顯結(jié)節(jié)影，亦無(wú)明顯液平面，而且部分空洞似與支氣管相通。筆者認(rèn)為不能排除為擴(kuò)張的支氣管和肺泡，這與胸痛及咳白痰的臨床癥狀可能相關(guān)，值得注意。④縱隔淋巴結(jié)增大：本組5例伴縱隔淋巴結(jié)輕度增大，無(wú)鈣化、無(wú)壞死，應(yīng)該是炎性增大。

3.3 鑒別診斷 PC的胸部影像表現(xiàn)多樣化，大部分征象無(wú)明顯特異性，容易引起誤診。本病重點(diǎn)與7種病變鑒別。①肺癌：孤立結(jié)節(jié)或腫塊型易誤診為此病，多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型則誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。筆者認(rèn)為“暈征”及多發(fā)厚壁空洞影可提示本病的可能，本組大部分病例可見(jiàn)多發(fā)空洞影，半數(shù)病例有“暈征”發(fā)生；本病空洞內(nèi)壁光滑，而肺癌的癌性空洞多單發(fā)，內(nèi)壁不光整，常見(jiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)。②肺泡癌：肺泡癌臨床癥狀相對(duì)較重，進(jìn)行性呼吸困難，甚至不能平臥，咳白色泡沫痰；CT掃描可有支氣管充氣征，確診有賴于病理。③浸潤(rùn)型肺結(jié)核并肺內(nèi)播散：PC屬于多灶性、多形態(tài)性；結(jié)核以雙上肺及下肺背段多見(jiàn)，且多為粟粒狀播散，影像可見(jiàn)小斑片影和纖維條索影，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。④結(jié)核球：患者一般無(wú)明顯癥狀，胸片及CT可見(jiàn)結(jié)節(jié)周?chē)欣w維條索及鈣化灶；PC罕見(jiàn)鈣化灶。⑤大葉性肺炎：肺炎的臨床中毒癥狀重，白細(xì)胞明顯增高，經(jīng)抗感染治療后病灶吸收快，影像“暈征”少見(jiàn)；而PC癥狀較輕，白細(xì)胞不高或輕度增高。⑥支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染：臨床有胸痛、咯血病史，結(jié)節(jié)影少見(jiàn)，胸片或CT可發(fā)現(xiàn)柱狀、蜂窩狀擴(kuò)張的支氣管。⑦卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎）：CT掃描多見(jiàn)病灶磨玻璃樣改變，胸膜下肺氣囊的形成是CT的特征性影像。

3.4 并發(fā)癥 PC的常見(jiàn)并發(fā)癥是隱球菌性腦膜炎[24，25]，亦見(jiàn)有全身播散的報(bào)道[19]，其預(yù)后較差，尤其小兒患者病死率較高。

綜上所述，筆者認(rèn)為PC臨床癥狀輕而影像表現(xiàn)較重的特點(diǎn)應(yīng)引起重視，結(jié)合X線胸片或MSCT多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)可提示本病的發(fā)生，具有鑒別診斷意義，確診仍有賴于病理檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、真菌檢驗(yàn)技術(shù)、纖維支氣管鏡肺活檢技術(shù)的發(fā)展，以及真菌診治經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，新型隱球菌等真菌感染的監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)、診治水平有望得到不斷的提高。

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