肺癌有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)臨床治療方案的選擇，尤其是能否手術(shù)、手術(shù)方式的選擇及其預(yù)后判斷起決定性的作用。腎上腺是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，Quint等[1]報(bào)道初診的NSCLC常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為腦、骨、肝、腎上腺，分別占全部患者的10%、7%、 5%和3%。國(guó)外報(bào)道尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%～45%[2]。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）的圖像特征，至今仍鮮有報(bào)道，我們將對(duì)其特征及規(guī)律進(jìn)行了分析，并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集 2006-08～2010-01在本院PET/CT中心檢查的肺癌患者1320例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移者31例，均經(jīng)病理診斷或臨床隨訪證實(shí)，對(duì)腎上腺大小或形態(tài)異常者隨訪期間病灶增大或者經(jīng)治療后縮小診斷為轉(zhuǎn)移。男性 23例（74.2 %），女性8例，（25.8%），年齡35～82歲，中位年齡59歲；肺腺癌16例（51.6%）、鱗癌10例（32.3%）、小細(xì)胞癌3例（9.7%）、腺鱗癌2例（6.4%）。31例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移者中僅2例出現(xiàn)過上腹部的脹痛感，余均未有與腎上腺轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床癥狀。

1.2 PET/CT顯像方法18F-FDG合成模塊（MX）及PET/CT（Discovery LS）顯像儀均為美國(guó)GE公司產(chǎn)品。加速器M INItrace生產(chǎn)的18F經(jīng)Tracer Lab自動(dòng)合成18F-FDG，放化純＞95%。PET/CT檢查前患者禁食6h，血糖＜6mmol/L，安靜休息10m in，飲水500m l后按體重5MBq/kg18F-FDG經(jīng)手背靜脈注射；避光平臥休息50min，排空膀胱，再飲水300m l，行PET/CT掃描，掃描范圍自顱頂至股骨上端。首先行螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：140kV，90mA，螺距0.75∶l，球管轉(zhuǎn)速7.5mm/圈，層厚5mm，再進(jìn)行PET數(shù)據(jù)采集二維掃描，6～7個(gè)床位，4m in/床位。PET數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后，采用有序子集最大期望值迭代法OSEM進(jìn)行圖像重建，在Xeleris工作站以橫斷面、冠狀面、矢狀面顯示并與CT圖像融合，橫斷面層厚為4.25mm。

1.3 PET/CT結(jié)果判讀 定性分析由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同時(shí)閱片，以病變部位18F-FDG濃聚明顯高于肝或其對(duì)應(yīng)部位為惡性病變；輕度高于、等于或低于肝或其對(duì)應(yīng)部位為良性病變。對(duì)腎上腺部位FDG攝取不明顯的患者，結(jié)合CT和磁共振成像（MRI）結(jié)果，以腎、肝為參考點(diǎn)，確定其解剖部位。半定量分析以高于對(duì)側(cè)的SUV為陽性。對(duì)于雙側(cè)腎上腺形態(tài)異?；蛘逨DG攝取高于正常人統(tǒng)計(jì)資料者，確定為陽性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0對(duì)診斷肺癌時(shí)就確診的腎上腺轉(zhuǎn)移病例的原發(fā)灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Maximum standard uptake value，SUVmax）與轉(zhuǎn)移灶的SUVmax進(jìn)行相關(guān)性分析，t檢驗(yàn)比較初診轉(zhuǎn)移和隨訪轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 本組病例18F-FDG PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者占所檢查肺癌患者的 2.35%（31/1320），31例中共計(jì)35個(gè)轉(zhuǎn)移灶，單側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移27例（左側(cè)20例，右側(cè)7例；同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移12個(gè)，對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移15個(gè)）雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移4例。其中診斷肺癌時(shí)即確診的腎上腺轉(zhuǎn)移（同期轉(zhuǎn)移）18例，肺癌治療后隨訪確診的腎上腺轉(zhuǎn)移（異期轉(zhuǎn)移）13例。31例患者中共有23例伴有其他臟器轉(zhuǎn)移：腎上腺轉(zhuǎn)移伴有骨轉(zhuǎn)移者9例，伴有腦轉(zhuǎn)移者2例；同時(shí)伴有骨與腦轉(zhuǎn)移者5例；伴有對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移3例；另有2例分別伴有脊髓＋腦轉(zhuǎn)移和肝＋骨＋腦轉(zhuǎn)移；2例患者伴有肝＋骨轉(zhuǎn)移。

2.2 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的 CT表現(xiàn) 本組 31例共 35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶，其中類圓形26個(gè)（74.3%），不規(guī)則形9個(gè)（25.7%）；由CT測(cè)得的病灶直徑最小的為0.8cm，最大的為10cm，平均為2.56±1.68cm，直徑＜2.6cm的 22個(gè)（62.9%），直徑＞2.6cm的 13個(gè)（37.1%）。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的密度均勻23個(gè)（65.7%)，不均勻12個(gè)（34.3%），其中3例腫瘤內(nèi)部發(fā)生鈣化。

2.3 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的PET表現(xiàn) 原發(fā)灶SUVmax為8.07±4.59；35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax為1.9～22.1，平均為7.02±4.28。其中SUVmax＜2.5的3個(gè)，2.5≤SUVmax＜5的10個(gè)，5≤SUVmax＜7.5的8個(gè)，7.5≤SUVmax＜107個(gè)，10≤SUVmax＜156個(gè)，SUVmax≥15的病灶1個(gè)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 肺癌原發(fā)灶SUVmax為2.3～18.9，平均為 8.07±4.59，與腎上腺轉(zhuǎn)移灶 SUVmaxPearson相關(guān)性檢驗(yàn)得P=0.009，P=0.972，腎上腺轉(zhuǎn)移灶的SUVmax與原發(fā)灶的SUVmax無相關(guān)性。同期轉(zhuǎn)移的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤SUV為6.23±3.10，異期轉(zhuǎn)移的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUV為7.56±5.4，二者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－0.904，P=0.373）。

2.5 療效觀察 31例中共有4位患者進(jìn)行了療效動(dòng)態(tài)觀察，其中1例治療后進(jìn)展，其余3例治療后原發(fā)灶的大小和SUVmax減小，達(dá)到部分臨床反應(yīng)（PR），腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的大小和SUVmax也隨之降低（圖1，2）。

圖1 ～2 肺癌治療前后，腎上腺轉(zhuǎn)移灶的變化。 圖1 患者，女性，62歲，左肺上葉腺癌。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，病灶較?。ㄋ{(lán)十字交叉處）。 圖2 患者，男性，58歲，右肺門鱗癌。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移較大病灶（紅十字交叉處）

3 討論

腎上腺為惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)在有惡性腫瘤病史者，腎上腺發(fā)生惡性病灶的機(jī)會(huì)比沒有相關(guān)病史者高32%～73%[4]。肺癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移并不少見，但與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的臨床癥狀出現(xiàn)極少，這可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：首先從病理學(xué)角度看，轉(zhuǎn)移瘤位于腎上腺皮質(zhì)，一般不會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀；其次，肺癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)，肺癌的臨床癥狀往往已較明顯，而腎上腺受侵的癥狀并不典型，即使可能有一定的相關(guān)癥狀，也往往被肺癌引起的全身癥狀所掩蓋，這點(diǎn)應(yīng)引起高度重視。由于PET為非創(chuàng)傷性全身功能顯像技術(shù)，應(yīng)用18F-FDG作為示蹤劑對(duì)患者進(jìn)行PET全身顯像，顯示其余部位是否有異常高代謝腫瘤，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查可以明確腎上腺腫瘤為原發(fā)性亦或轉(zhuǎn)移性腫瘤；同時(shí)可以對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行分期，了解有無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，選擇合適的治療方法。提示肺癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT顯像是必要的。

本組31例患者35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶中左側(cè)20例，右側(cè)7例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移4例，與以往的研究腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在單側(cè)、且多在左側(cè)的結(jié)果相符，這可能與左側(cè)腎上腺較大有關(guān)[5]。本研究顯示腎上腺轉(zhuǎn)移灶的SUVmax與原發(fā)灶的SUVmax相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初診與治療后隨診的患者腎上腺轉(zhuǎn)移灶之間的SUVmax也無差異，提示腎上腺轉(zhuǎn)移灶的活性不因病程而改變；動(dòng)態(tài)觀察療效顯示，原發(fā)灶對(duì)治療較敏感時(shí)轉(zhuǎn)移灶也隨之好轉(zhuǎn)，其18F-FDG代謝活性下降；由此可推測(cè)，雖然經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞的活性或許會(huì)有變化，但是對(duì)治療的敏感性卻變化不大。

Karolyi[6]在尸檢中觀察到在肺癌進(jìn)展的較早期階段，同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于對(duì)側(cè)，而在肺癌進(jìn)展的晚期階段兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相等。此外，同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移比對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移大，提示同側(cè)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，從而提出在肺癌進(jìn)展的較早期階段腎上腺轉(zhuǎn)移可能主要是通過淋巴轉(zhuǎn)移，而在晚期階段則主要是通過血行播散，因?yàn)橹挥辛馨拖到y(tǒng)才有能力決定轉(zhuǎn)移的方向。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移12個(gè)，對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移15個(gè)，這可能是與本組病例處于肺癌進(jìn)展較晚期階段有關(guān)。本研究31例患者中共有23例伴有其他臟器轉(zhuǎn)移，其中9例伴有骨轉(zhuǎn)移，5例伴有骨＋腦轉(zhuǎn)移，3例伴有對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，2例伴有腦轉(zhuǎn)移，脊髓＋腦轉(zhuǎn)移和肝＋骨＋腦轉(zhuǎn)移各1例，肝＋骨轉(zhuǎn)移2例，亦提示出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)也往往伴有其他臟器或組織轉(zhuǎn)移。

本組病例35個(gè)轉(zhuǎn)移灶中，SUVmax＜2.5的3個(gè)，SUVmax＞2.5的28個(gè)，SUVmax在2.5～15最集中。SUVmax＜2.5的3個(gè)病灶中，其原發(fā)腫瘤2例為高分化腺癌，1例為中分化鱗癌，且肺癌原發(fā)灶的SUVmax均＞2.5，提示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的生物學(xué)特性與原發(fā)腫瘤可能存在差異。而于治國(guó)等[3]對(duì)100例PET/CT查體健康者的腎上腺影像進(jìn)行分析得出結(jié)論：左、右側(cè)腎上腺的平均SUV分別為0.94±0.15和0.83±0.17，SUVmax分別為1.10±0.15和0.90±0.55，而本組腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax為7.02±4.28，由此可見腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與正常腎上腺的SUVmax差異較大，以SUVmax作為診斷腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的敏感性、特異性較高。Boland等[7]曾對(duì)24例已確診的腎上腺腫瘤患者進(jìn)行研究，定性準(zhǔn)確性達(dá)100%，超過了針刺活組織檢查的80%～100%。Erasmus等[8]報(bào)道18F-FDG PET/CT診斷腎上腺轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為100%，特異性為80%，定性準(zhǔn)確性為 94%，判斷腎上腺病變的靈敏度為100%，特異性為94%，定性準(zhǔn)確性為96%。由此可見，肺癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移以及其他臟器組織轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)臨床治療決策的制定，使患者得到更合適的治療。但是PET/CT檢查也存在不足之處，對(duì)于有些代謝較低的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺原發(fā)的一些占位性病變不易鑒別，這要聯(lián)合B超、MRI檢查和穿刺病理活檢進(jìn)行鑒別診斷?？傊?，聯(lián)合利用多種檢查手段，可以提高對(duì)腎上腺占位的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療提供更有價(jià)值的依據(jù)。

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