肺癌有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)臨床治療方案的選擇,尤其是能否手術(shù)、手術(shù)方式的選擇及其預(yù)后判斷起決定性的作用。腎上腺是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一,Quint等[1]報(bào)道初診的NSCLC常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為腦、骨、肝、腎上腺,分別占全部患者的10%、7%、 5%和3%。國(guó)外報(bào)道尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%~45%[2]。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography,18F-FDG PET/CT)的圖像特征,至今仍鮮有報(bào)道,我們將對(duì)其特征及規(guī)律進(jìn)行了分析,并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 收集 2006-08~2010-01在本院PET/CT中心檢查的肺癌患者1320例的臨床資料,發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移者31例,均經(jīng)病理診斷或臨床隨訪證實(shí),對(duì)腎上腺大小或形態(tài)異常者隨訪期間病灶增大或者經(jīng)治療后縮小診斷為轉(zhuǎn)移。男性 23例(74.2 %),女性8例,(25.8%),年齡35~82歲,中位年齡59歲;肺腺癌16例(51.6%)、鱗癌10例(32.3%)、小細(xì)胞癌3例(9.7%)、腺鱗癌2例(6.4%)。31例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移者中僅2例出現(xiàn)過上腹部的脹痛感,余均未有與腎上腺轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床癥狀。
1.2 PET/CT顯像方法18F-FDG合成模塊(MX)及PET/CT(Discovery LS)顯像儀均為美國(guó)GE公司產(chǎn)品。加速器M INItrace生產(chǎn)的18F經(jīng)Tracer Lab自動(dòng)合成18F-FDG,放化純>95%。PET/CT檢查前患者禁食6h,血糖<6mmol/L,安靜休息10m in,飲水500m l后按體重5MBq/kg18F-FDG經(jīng)手背靜脈注射;避光平臥休息50min,排空膀胱,再飲水300m l,行PET/CT掃描,掃描范圍自顱頂至股骨上端。首先行螺旋CT掃描,掃描參數(shù):140kV,90mA,螺距0.75∶l,球管轉(zhuǎn)速7.5mm/圈,層厚5mm,再進(jìn)行PET數(shù)據(jù)采集二維掃描,6~7個(gè)床位,4m in/床位。PET數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后,采用有序子集最大期望值迭代法OSEM進(jìn)行圖像重建,在Xeleris工作站以橫斷面、冠狀面、矢狀面顯示并與CT圖像融合,橫斷面層厚為4.25mm。
1.3 PET/CT結(jié)果判讀 定性分析由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同時(shí)閱片,以病變部位18F-FDG濃聚明顯高于肝或其對(duì)應(yīng)部位為惡性病變;輕度高于、等于或低于肝或其對(duì)應(yīng)部位為良性病變。對(duì)腎上腺部位FDG攝取不明顯的患者,結(jié)合CT和磁共振成像(MRI)結(jié)果,以腎、肝為參考點(diǎn),確定其解剖部位。半定量分析以高于對(duì)側(cè)的SUV為陽性。對(duì)于雙側(cè)腎上腺形態(tài)異?;蛘逨DG攝取高于正常人統(tǒng)計(jì)資料者,確定為陽性[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0對(duì)診斷肺癌時(shí)就確診的腎上腺轉(zhuǎn)移病例的原發(fā)灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(Maximum standard uptake value,SUVmax)與轉(zhuǎn)移灶的SUVmax進(jìn)行相關(guān)性分析,t檢驗(yàn)比較初診轉(zhuǎn)移和隨訪轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值的差異。
2.1 一般結(jié)果 本組病例18F-FDG PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者占所檢查肺癌患者的 2.35%(31/1320),31例中共計(jì)35個(gè)轉(zhuǎn)移灶,單側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移27例(左側(cè)20例,右側(cè)7例;同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移12個(gè),對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移15個(gè))雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移4例。其中診斷肺癌時(shí)即確診的腎上腺轉(zhuǎn)移(同期轉(zhuǎn)移)18例,肺癌治療后隨訪確診的腎上腺轉(zhuǎn)移(異期轉(zhuǎn)移)13例。31例患者中共有23例伴有其他臟器轉(zhuǎn)移:腎上腺轉(zhuǎn)移伴有骨轉(zhuǎn)移者9例,伴有腦轉(zhuǎn)移者2例;同時(shí)伴有骨與腦轉(zhuǎn)移者5例;伴有對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移3例;另有2例分別伴有脊髓+腦轉(zhuǎn)移和肝+骨+腦轉(zhuǎn)移;2例患者伴有肝+骨轉(zhuǎn)移。
2.2 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的 CT表現(xiàn) 本組 31例共 35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶,其中類圓形26個(gè)(74.3%),不規(guī)則形9個(gè)(25.7%);由CT測(cè)得的病灶直徑最小的為0.8cm,最大的為10cm,平均為2.56±1.68cm,直徑<2.6cm的 22個(gè)(62.9%),直徑>2.6cm的 13個(gè)(37.1%)。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的密度均勻23個(gè)(65.7%),不均勻12個(gè)(34.3%),其中3例腫瘤內(nèi)部發(fā)生鈣化。
2.3 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的PET表現(xiàn) 原發(fā)灶SUVmax為8.07±4.59;35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax為1.9~22.1,平均為7.02±4.28。其中SUVmax<2.5的3個(gè),2.5≤SUVmax<5的10個(gè),5≤SUVmax<7.5的8個(gè),7.5≤SUVmax<107個(gè),10≤SUVmax<156個(gè),SUVmax≥15的病灶1個(gè)。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 肺癌原發(fā)灶SUVmax為2.3~18.9,平均為 8.07±4.59,與腎上腺轉(zhuǎn)移灶 SUVmaxPearson相關(guān)性檢驗(yàn)得P=0.009,P=0.972,腎上腺轉(zhuǎn)移灶的SUVmax與原發(fā)灶的SUVmax無相關(guān)性。同期轉(zhuǎn)移的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤SUV為6.23±3.10,異期轉(zhuǎn)移的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUV為7.56±5.4,二者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.904,P=0.373)。
2.5 療效觀察 31例中共有4位患者進(jìn)行了療效動(dòng)態(tài)觀察,其中1例治療后進(jìn)展,其余3例治療后原發(fā)灶的大小和SUVmax減小,達(dá)到部分臨床反應(yīng)(PR),腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的大小和SUVmax也隨之降低(圖1,2)。
圖1 ~2 肺癌治療前后,腎上腺轉(zhuǎn)移灶的變化。 圖1 患者,女性,62歲,左肺上葉腺癌。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,病灶較?。ㄋ{(lán)十字交叉處)。 圖2 患者,男性,58歲,右肺門鱗癌。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移較大病灶(紅十字交叉處)
腎上腺為惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位,據(jù)統(tǒng)計(jì)在有惡性腫瘤病史者,腎上腺發(fā)生惡性病灶的機(jī)會(huì)比沒有相關(guān)病史者高32%~73%[4]。肺癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移并不少見,但與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的臨床癥狀出現(xiàn)極少,這可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):首先從病理學(xué)角度看,轉(zhuǎn)移瘤位于腎上腺皮質(zhì),一般不會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀;其次,肺癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí),肺癌的臨床癥狀往往已較明顯,而腎上腺受侵的癥狀并不典型,即使可能有一定的相關(guān)癥狀,也往往被肺癌引起的全身癥狀所掩蓋,這點(diǎn)應(yīng)引起高度重視。由于PET為非創(chuàng)傷性全身功能顯像技術(shù),應(yīng)用18F-FDG作為示蹤劑對(duì)患者進(jìn)行PET全身顯像,顯示其余部位是否有異常高代謝腫瘤,結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查可以明確腎上腺腫瘤為原發(fā)性亦或轉(zhuǎn)移性腫瘤;同時(shí)可以對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行分期,了解有無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,選擇合適的治療方法。提示肺癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT顯像是必要的。
本組31例患者35個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶中左側(cè)20例,右側(cè)7例,雙側(cè)轉(zhuǎn)移4例,與以往的研究腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在單側(cè)、且多在左側(cè)的結(jié)果相符,這可能與左側(cè)腎上腺較大有關(guān)[5]。本研究顯示腎上腺轉(zhuǎn)移灶的SUVmax與原發(fā)灶的SUVmax相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;初診與治療后隨診的患者腎上腺轉(zhuǎn)移灶之間的SUVmax也無差異,提示腎上腺轉(zhuǎn)移灶的活性不因病程而改變;動(dòng)態(tài)觀察療效顯示,原發(fā)灶對(duì)治療較敏感時(shí)轉(zhuǎn)移灶也隨之好轉(zhuǎn),其18F-FDG代謝活性下降;由此可推測(cè),雖然經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移,腫瘤細(xì)胞的活性或許會(huì)有變化,但是對(duì)治療的敏感性卻變化不大。
Karolyi[6]在尸檢中觀察到在肺癌進(jìn)展的較早期階段,同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于對(duì)側(cè),而在肺癌進(jìn)展的晚期階段兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相等。此外,同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移比對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移大,提示同側(cè)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早,從而提出在肺癌進(jìn)展的較早期階段腎上腺轉(zhuǎn)移可能主要是通過淋巴轉(zhuǎn)移,而在晚期階段則主要是通過血行播散,因?yàn)橹挥辛馨拖到y(tǒng)才有能力決定轉(zhuǎn)移的方向。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移12個(gè),對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移15個(gè),這可能是與本組病例處于肺癌進(jìn)展較晚期階段有關(guān)。本研究31例患者中共有23例伴有其他臟器轉(zhuǎn)移,其中9例伴有骨轉(zhuǎn)移,5例伴有骨+腦轉(zhuǎn)移,3例伴有對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移,2例伴有腦轉(zhuǎn)移,脊髓+腦轉(zhuǎn)移和肝+骨+腦轉(zhuǎn)移各1例,肝+骨轉(zhuǎn)移2例,亦提示出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)也往往伴有其他臟器或組織轉(zhuǎn)移。
本組病例35個(gè)轉(zhuǎn)移灶中,SUVmax<2.5的3個(gè),SUVmax>2.5的28個(gè),SUVmax在2.5~15最集中。SUVmax<2.5的3個(gè)病灶中,其原發(fā)腫瘤2例為高分化腺癌,1例為中分化鱗癌,且肺癌原發(fā)灶的SUVmax均>2.5,提示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的生物學(xué)特性與原發(fā)腫瘤可能存在差異。而于治國(guó)等[3]對(duì)100例PET/CT查體健康者的腎上腺影像進(jìn)行分析得出結(jié)論:左、右側(cè)腎上腺的平均SUV分別為0.94±0.15和0.83±0.17,SUVmax分別為1.10±0.15和0.90±0.55,而本組腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax為7.02±4.28,由此可見腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與正常腎上腺的SUVmax差異較大,以SUVmax作為診斷腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的敏感性、特異性較高。Boland等[7]曾對(duì)24例已確診的腎上腺腫瘤患者進(jìn)行研究,定性準(zhǔn)確性達(dá)100%,超過了針刺活組織檢查的80%~100%。Erasmus等[8]報(bào)道18F-FDG PET/CT診斷腎上腺轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為100%,特異性為80%,定性準(zhǔn)確性為 94%,判斷腎上腺病變的靈敏度為100%,特異性為94%,定性準(zhǔn)確性為96%。由此可見,肺癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移以及其他臟器組織轉(zhuǎn)移,指導(dǎo)臨床治療決策的制定,使患者得到更合適的治療。但是PET/CT檢查也存在不足之處,對(duì)于有些代謝較低的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺原發(fā)的一些占位性病變不易鑒別,這要聯(lián)合B超、MRI檢查和穿刺病理活檢進(jìn)行鑒別診斷??傊?,聯(lián)合利用多種檢查手段,可以提高對(duì)腎上腺占位的診斷準(zhǔn)確性,為臨床治療提供更有價(jià)值的依據(jù)。
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