肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, EH CC）指起源于肝門區(qū)左、右膽管至壺腹部膽管上皮的惡性腫瘤，占膽管惡性腫瘤的80%～90%[1，2]。EHCC是阻塞性黃疸的一個主要原因。以往認為，EHCC是一種較為少見的腫瘤，隨著CT設(shè)備和技術(shù)的迅猛發(fā)展，EHCC的檢出率和確診率不斷提高。EHCC多分化較高，預(yù)后較好，但由于不具備特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前誤診率高，早期診斷率低。本文旨在應(yīng)用螺旋CT三期增強技術(shù)提高其術(shù)前診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例經(jīng)64層螺旋CT檢查和手術(shù)（或活檢）病理證實的EHCC中，男性26例，女性19例。年齡38～79歲，平均年齡57歲。所有病例均表現(xiàn)為無痛性鞏膜和皮膚黃染，右上腹不適30例，發(fā)熱8例，既往有膽系病變者（包括慢性膽系炎癥、結(jié)石）18例。術(shù)前所有病例直接、間接膽紅素均高于正常。38例行腫瘤標記物檢查，癌抗原 19-9（CA19-9）均顯著高于正常范圍。45例中32例經(jīng)手術(shù)證實，13例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）活檢病理證實。其中，高分化腺癌 23例，中分化腺癌 15例，低分化腺癌7例。

1.2 CT檢查方法 采用GE 64層LightSpeed VCT機行上腹部（包括鉤突部）平掃和三期增強掃描。碘海醇（歐乃派克）350mgI/m l 60～80m l，以速率3m l/s靜脈團注，注藥后行25s（動脈期）、60s（靜脈期）和180s（延遲期）三期掃描。檢查前禁食、水4～6h，大多數(shù)（病情允許）病例掃描前10～20m in口服1%～2%泛影匍胺400～600m l。掃描參數(shù)：5mm層厚和間隔，掃描時間為0.4～1s，120kV，自動毫安，5mm和0.625mm標準重建。全部病例行多平面重建（multiplan reconstructive，MPR）和曲面重建（curved- plan reconstructive，CPR）。其中CPR借助于頸部血管分析軟件完成。測量三期增強CT值時，首先在MPR和CPR圖像中識別病變中心，然后在放大的1.25mm薄層標準重建圖像中找到其對應(yīng)位置，將感興趣區(qū)縮至較小后進行測量。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計學(xué)處理 由2名有一定經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分析征象做出診斷，分別觀察記錄有無膽管擴張、膽管壁增厚、膽管壁結(jié)節(jié)、管腔內(nèi)腫塊以及膽管結(jié)石等征象。膽管直徑≥1cm判斷為膽管擴張，膽管癌直徑≥1cm判斷為管腔內(nèi)腫塊，＜1cm判斷為膽管壁結(jié)節(jié)。遇有意見不一致時，采用協(xié)商方法取得最終結(jié)果。首先用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SAS 8.1軟件包，采用χ2檢驗的方法對計數(shù)資料進行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 前瞻性診斷結(jié)果 對45例病例的術(shù)前CT診斷準確度為96.0%，靈敏度為97.8%，特異度為93.3%。

陽性預(yù)測值為95.7%，陰性預(yù)測值為96.6%。

2.2 病變部位及 CT表現(xiàn)（圖 1～11） 根據(jù)Longmire分類，肝外膽管癌可分為上段膽管癌（hilar cholangioc- arcinoma，HCC，膽囊管開口以上）、中段膽管癌（m iddle cholangiocarcinoma, MCC，膽囊管開口至胰腺上緣）、下段膽管癌（distal cholangiocarcinoma，DCC，胰頭內(nèi)部分至穿入十二指腸壁之前）。本組HCC 22例，其中肝門區(qū)膽管癌20例（Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例），膽囊管癌2例；MCC 6例；DCC 17例，其中壺腹癌8例。

全部病例均可見不同程度膽管擴張，膽管壁彌漫性增厚2例，20例可見膽管壁單或多發(fā)結(jié)節(jié)，25例膽管腔內(nèi)腫塊，7例合并膽道結(jié)石，2例肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)呈明顯強化或中心壞死；2例肝動脈（HA）、門靜脈（PV）被腫瘤包繞，血管走行僵直，管徑狹窄，1例PV管腔內(nèi)可見充盈缺損；2例膽囊增大和5例膽囊萎縮。

病變多呈輕、中度延遲強化（強化值10～45Hu，中位值31Hu），2例顯著強化（強化值50～70Hu）。通常動脈期多呈輕度強化，靜脈期達到高峰（77.78%），部分病例180s達到高峰（22.22%）。

圖1 ～3 膽總管下段癌（硬化型）。圖1 CPR（60s延遲掃描數(shù)據(jù)成像）膽總管全程擴張，膽囊積液，膽總管下段僵直，管壁不規(guī)則形增厚（白箭示）圖2、3 1.25mm重建軸位25s和60s延遲掃描顯示膽總管下段管壁不規(guī)則增厚、變形并輕度強化（黑箭示），60s強化較明顯

圖4 ～8 膽總管下端癌（結(jié)節(jié)型）。圖4 CPR（180s延遲掃描數(shù)據(jù)成像）膽總管明顯擴張，膽總管下端可見邊界不清略低密度結(jié)節(jié)影（白箭示）。圖5～8 MPR 平掃、25s、60s和180s延遲掃描顯示結(jié)節(jié)明顯強化，CT值分別為8.6Hu、48.3Hu、84.8Hu和64.4 Hu

圖9 ～11 膽總管上段癌。圖9、10 1.25mm重建軸位平掃顯示膽總管上段管壁不規(guī)則增厚（白箭示），60s延遲掃描顯示病變明顯強化（黑箭示），強化值 63Hu。圖11 CPR 膽總管上段管壁不規(guī)則形增厚（箭頭示）。其近端和遠端膽總管擴張，肝內(nèi)膽管擴張和膽囊積液

2.3 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 膽管擴張在EHCC與膽管炎兩組病例中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膽管壁增厚、膽管壁結(jié)節(jié)、膽管壁腫塊和強化高峰出現(xiàn)時間的差異等，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

膽管癌是一種來源于肝內(nèi)或外膽管上皮的腫瘤，惡性程度很高。占人類惡性腫瘤的2%以下[3]，近30年來發(fā)病率有所提高，但無明確的病因?qū)W解釋[1]。以二級膽管為界，膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和EHCC。EHCC中腺癌最常見，約占90%[4，5]，本組病例均為腺癌，以中、高分化為主。EHCC的治療以手術(shù)為主，其早期診斷是決定能否手術(shù)的關(guān)鍵因素。而 EHCC不具備典型的臨床癥狀，其早期診斷一直是困擾臨床醫(yī)師的一個大問題[6，7]。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，EHCC的檢出率和確診率不斷提高，已經(jīng)成為 EHCC診斷和術(shù)前評估的重要手段[8～10]。目前，64層螺旋CT已經(jīng)日益普及化，其亞毫米級的多排探測器，使得其空間分辨率明顯提高。早期 EHCC常常表現(xiàn)為膽管壁輕度增厚和微小結(jié)節(jié)，常規(guī)CT不能顯示，而僅以膽管擴張形態(tài)（如軟藤征等）猜測擴張原因。與以往 CT機型（如 16層螺旋CT）相比，由于64層螺旋CT各向同性的特點，提高了薄層圖像重建以及MPR、CPR重建效果。由于是以薄層重建代替薄層掃描并未增加放射劑量。眾所周知，64層螺旋CT側(cè)重于心臟和血管分析軟件技術(shù)，本組CPR正是借助了頸部血管分析軟件，較常規(guī)CPR顯示膽管全貌更加準確，可以同時顯示管壁僵硬、增厚，管腔狹窄和鄰近組織浸潤。研究三期增強的價值，需要測量增強前、后各期圖像增厚膽管壁的CT值。以往的測量往往誤差較大，此次研究采用先在MPR和CPR圖像中識別病變中心，然后在放大1.25mm薄層標準重建圖像中測量CT值的方法，測量結(jié)果更加可靠。

EHCC在病理上分為硬化型、結(jié)節(jié)型、乳頭狀型和彌漫型，其CT表現(xiàn)也不相同。硬化型是HCC中最常見的類型，有報道達56.8%[11]。病理表現(xiàn)為沿管壁浸潤，CT表現(xiàn)為管壁的不均勻增厚和僵硬。結(jié)節(jié)型和乳頭型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、息肉狀影或腫塊突入管腔內(nèi)、管腔狹窄或閉塞；之后可見到腫塊沿管壁浸潤。此次研究小結(jié)節(jié)檢出率很高，CPR效果尤佳。彌漫型可廣泛侵犯肝內(nèi)、外膽管，有時難以確定原發(fā)部位。

EHCC通常需要與膽管炎相鑒別，既往由于CT技術(shù)的局限，不能早期發(fā)現(xiàn)其直接征象，往往以膽管擴張等間接征象作為鑒別診斷的依據(jù)。本組研究結(jié)果證實，膽管擴張不能成為鑒別良惡性的依據(jù)。膽管炎較 EHCC更易合并結(jié)石，膽管壁增厚、膽管壁結(jié)節(jié)以及膽管壁腫塊常常出現(xiàn)于EHCC。通常膽管炎強化高峰出現(xiàn)較早（25s），EHCC強化高峰出現(xiàn)較晚（60～180s）。當(dāng)膽管結(jié)石密度較低時，容易與EHCC膽管壁結(jié)節(jié)相混淆，增強后前者無明顯強化即可鑒別。借助于64層螺旋CT先進的硬件設(shè)備、強大的后處理軟件，能夠大大提高 EHCC的早期發(fā)現(xiàn)率，識別不同CT征象。三期增強的應(yīng)用有助于EHCC與膽管炎等良性病變的鑒別診斷，提高診斷的準確率。

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