龍勝利,周廣勇,陳曉敏,尹 磊,王 毅

（貴州省貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科 550006）

2006年6月至2009年6月本院收治頸椎間盤(pán)突出癥患者186例,其中采用經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression,PLDD）加臭氧椎間盤(pán)消融術(shù)交替治療131例,隨訪資料完整102例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例患者中男57例,女45例,年齡38～75歲,平均58.5歲。病程3個(gè)月至10年。術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位X線片,并行頸椎MRI檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出且與臨床癥狀、體征相符,排除骨性椎管狹窄、頸椎骨質(zhì)增生骨橋形成、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)脫出游離者。本組單間隙突出52例,C3/47例,C4/59例,C5/620例,C6/716例；雙間隙突出38例,C4/5并C5/616例,C5/6并 C6/716例,C3/4并 C5/66例；三間隙突出 12例,為C4/5、C5/6并C6/7突出。102例均表現(xiàn)為頸部疼痛不適,其中眩暈26例,手指麻木64例,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性68例,腱反射活躍27例,Hoffman征陽(yáng)性 14例,串聯(lián)步態(tài)不協(xié)調(diào)16例。

1.2 操作方法 患者取仰臥位,頸部輕度后伸,局麻直達(dá)椎體前緣,手指沿一側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前緣,指腹將血管鞘推向外側(cè),透視下將穿刺針沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣與氣管之間刺入病變椎間隙,C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)穿刺針位置在椎間隙正中,針尖距椎體后緣約0.5～1.0cm,插入直徑為400μ m的光導(dǎo)纖維,設(shè)定激光發(fā)生裝置功率為10W發(fā)射激光,每次發(fā)射激光時(shí),通過(guò)“Y”閥接電動(dòng)負(fù)壓持續(xù)吸引。激光能量每達(dá)100、200、400焦耳時(shí),退出光纖,注入60μ g/L醫(yī)用臭氧2～3mL,激光總能量每間隙400～450焦耳,總臭氧量6～9mL。治療結(jié)束后在持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下拔除穿刺針,針眼處貼創(chuàng)可貼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床2～4h后在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)；連續(xù)3d靜滴抗生素、甘露醇和地塞米松,戴頸托1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定 （1）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床癥狀及體征緩解程度,參照Macnab法[1]。優(yōu)：疼痛消失,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限,恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛,能做輕工作；可：有些改善,仍有疼痛感,不能工作；差：有神經(jīng)根損害的表現(xiàn),需進(jìn)一步手術(shù)治療。（2）評(píng)定方法按術(shù)后當(dāng)日、1、3、6個(gè)月統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率及總有效率。

2 結(jié)果

102例隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均14個(gè)月,患者術(shù)后3d大多出現(xiàn)不同程度的頸肩疼痛加重,經(jīng)脫水及局部理療后,癥狀逐漸緩解。18例患者術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)術(shù)前癥狀重新出現(xiàn),經(jīng)理療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥3～5d癥狀和體征逐漸消失。本組無(wú)頸部血腫,無(wú)血管、神經(jīng)損傷,無(wú)椎間感染及椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月,優(yōu)良率為84.31%、有效率為98.04%,見(jiàn)表1；病程短（＜2年）、年齡?。ǎ?0歲）、突出物?。ㄍ怀龈叨刃∮谧倒苁笭顝?/2）的病例療效優(yōu)于病程長(zhǎng)（＞2年）、年齡大（＞60歲）、突出物大（突出高度大于椎管矢狀徑1/2）的病例；CT顯示16例頸椎間盤(pán)有不同程度的回納,突出物高度大于椎管矢狀徑2/3的2例,回納不明顯,且療效評(píng)定為差。

表1 術(shù)后各時(shí)間段療效情況

3 討論

3.1 PLDD和臭氧治療原理 PLDD是利用高能量激光的局部效應(yīng),即燃燒、氣化、變性和凝固作用將突出的椎間盤(pán)髓核“切除”,降低病變椎間盤(pán)內(nèi)部壓力,回縮突出的椎間盤(pán),解除其對(duì)脊髓和（或）神經(jīng)的壓迫[2],消除患者的臨床癥狀和體征。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,注入椎間盤(pán)后,充分氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物,使髓核組織變性,體積縮小,椎間盤(pán)壓力降低,消除或減輕對(duì)椎間盤(pán)痛覺(jué)感受器和神經(jīng)根的刺激壓迫[3]。同時(shí)具有擴(kuò)張血管,改善靜脈回流,減輕神經(jīng)根水腫、粘連,達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用[4]。

3.2 交替治療優(yōu)點(diǎn) PLDD治療主要并發(fā)癥有感染、激光熱效應(yīng)損傷等[5]。臭氧具有消毒殺菌作用,可降低術(shù)后椎間盤(pán)感染。作者認(rèn)為：（1）每個(gè)椎間盤(pán)分3次激光與臭氧交替進(jìn)行,旨在當(dāng)激光發(fā)射到一定劑量時(shí)利用推注臭氧的時(shí)間可對(duì)周?chē)M織進(jìn)行冷卻,減少熱蓄積造成的損傷；同時(shí)利用激光灼燒出一定空間利于臭氧在間盤(pán)組織內(nèi)彌散。（2）對(duì)于緊靠神經(jīng)根、硬膜囊的髓核組織,利用臭氧進(jìn)行消融。（3）激光燒灼后利用臭氧所具有的特殊生物化學(xué)特性可以滅活、抑制局部的多種致炎物質(zhì),減輕炎性反應(yīng)。（4）臭氧作用于髓核組織是逐漸的過(guò)程,激光為瞬間氣化減壓,兩種方法結(jié)合,在時(shí)間效應(yīng)上互補(bǔ)。本組總有效率達(dá)98.04%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道單用PLDD或臭氧治療有效率有顯著提高[6-10],考慮與兩者的協(xié)同作用有關(guān)；激光燒灼過(guò)程中,通過(guò)“Y”形閥持續(xù)電動(dòng)負(fù)壓吸引,既可使髓核內(nèi)形成負(fù)壓,又有利于氣化物質(zhì)及時(shí)排出,治療結(jié)束后,負(fù)壓狀態(tài)下拔出穿刺導(dǎo)針,能進(jìn)一步降低手術(shù)椎間隙壓力,利于突出物回納。術(shù)中注意每次發(fā)射激光、注射臭氧前透視下確認(rèn)穿刺針的位置。

3.3 術(shù)后癥狀“反跳”及處理 有報(bào)道經(jīng)皮臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥,因注射臭氧后椎間盤(pán)內(nèi)壓力暫時(shí)性升高[11],術(shù)后部分患者出現(xiàn)癥狀“反跳”現(xiàn)象[12]。本組亦有18例術(shù)后出現(xiàn)此癥狀,出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后2周至2個(gè)月,經(jīng)理療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥3～5d癥狀和體征逐漸消失。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證：有壓迫癥狀的頸椎間盤(pán)突出,經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者；MRI檢查明確的頸椎間盤(pán)膨出或突出。禁忌證：嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生,骨橋形成者；突出椎間盤(pán),有嚴(yán)重骨化及后縱韌帶骨化者；椎管?chē)?yán)重骨性狹窄者；椎間盤(pán)脫出游離者；甲狀腺功能亢進(jìn)及蠶豆病患者。本組對(duì)合并有椎管狹窄的病例進(jìn)行治療也取得一定效果,提示該類(lèi)患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行認(rèn)真分析,若椎管狹窄是引發(fā)椎間盤(pán)突出的主要原因,仍可用本方法治療。對(duì)于椎間盤(pán)巨大突出患者（大于椎管矢狀徑2/3）,建議行開(kāi)放手術(shù)治療。

綜上所述,PLDD加臭氧交替治療頸椎間盤(pán)突出癥屬微創(chuàng)治療方法,手術(shù)創(chuàng)傷小,安全,有效,交替治療提高了療效,是治療頸椎間盤(pán)突出癥的有效方法。

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