張亨林

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院肛腸科 江蘇昆侖 215300)

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)是一種通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來治療嚴(yán)重脫垂痔的手術(shù)方法。筆者2007年6月以來,收治符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2002年制定的重度痔(Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的患者86例,應(yīng)用PPH手術(shù)治療。經(jīng)臨床觀察及隨診分析,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者,男44例,女42例。年齡23～65歲,平均年齡42歲。病程3個(gè)月～23年不等,均為重度脫垂痔,肛緣呈環(huán)狀或接近環(huán)狀突起。平時(shí)有便血及便后肛門痔核脫出,需手還納或不能還納。

1.2 治療方法

術(shù)前晚上及術(shù)日清晨予生理鹽水500mL、開塞露40mL各灌腸1次,術(shù)前6h禁食?；颊呷∮覀?cè)臥位或截石位,骶麻或硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾,充分?jǐn)U肛后,將圓形肛門擴(kuò)張器頭部涂抹石蠟油后緩慢置入肛管內(nèi),取出內(nèi)栓,縫扎固定擴(kuò)張器,在肛鏡縫扎器引導(dǎo)下距齒狀線上3～4cm,3、9點(diǎn)位各做一直腸黏膜下荷包縫合,2個(gè)荷包縫合之間相距0.5～1.0cm,將34mm吻合器旋開到最大程度后,頭部深入到荷包線上方,收緊荷包線并打結(jié),用配套的帶線器通過吻合器側(cè)孔將荷包線引出,邊拉緊縫線邊旋緊吻合器至標(biāo)志線在安全窗中部。女性患者行陰道指檢,確定陰道后壁完整后打開保險(xiǎn)裝置,擊發(fā)后保持在閉合狀態(tài)20～30s,將吻合器部分打開取出。檢查吻合器有無活動(dòng)性出血,對(duì)出血部位可用2-0可吸收線8字縫扎止血,對(duì)肛緣隆起的外痔做小梭形切口,剝離切口下曲張靜脈團(tuán)或切除結(jié)締組織,如有肥大肛乳頭也一并結(jié)扎,肛內(nèi)納入太寧栓1枚及止血材料,外用紗布加壓包扎,術(shù)后患者用痔疾洗液坐浴,太寧納肛?fù)Q藥及常規(guī)止血抗感染治療,術(shù)后第7天行擴(kuò)肛治療1次。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～30min,平均25min。吻合線在齒狀線上15～25mm,平均20mm。吻合口需縫合止血者25例(29.1%)。術(shù)中行外痔切除者20例(23.3%)。術(shù)后住院時(shí)間5～8d,平均6d。術(shù)后脫出痔核回縮,排便通暢,肛門創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā),無大便失禁、肛門疼痛、直腸陰道瘺、黏膜下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)［2］的適應(yīng)證

主要是重度脫垂的混合痔,特別是脫出呈環(huán)狀、伴有黏膜外翻和黏膜脫垂伴出血的Ⅲ、Ⅳ期痔?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為,痔即肛墊［3］,是人人皆有的正常組織結(jié)構(gòu),是由靜脈或靜脈竇、結(jié)締組織和Treits肌構(gòu)成的復(fù)合體［4］,由于Treits肌退行性變,盆底動(dòng)力學(xué)的改變,肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙,導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯成痔瘡。PPH治療痔的機(jī)理是使用特殊的手術(shù)器械和吻合器環(huán)形切除肛墊上方多余松弛的直腸粘膜,并同時(shí)完成切口吻合,使脫垂的肛墊回縮復(fù)位,恢復(fù)肛管與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系消除痔核脫垂的癥狀而不破壞肛墊組織,切斷了直腸下動(dòng)靜脈的終末分支即痔血管,阻斷血供,使突出痔核逐漸萎縮,消除痔核出血的源頭。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.2.1 吻合口出血 (1)術(shù)中吻合口出血本組中為35例(40.7%)大部分為滲血,少部分為搏動(dòng)性出血,用2-0可吸收線做8字縫扎止血即可。對(duì)手術(shù)中的吻合口出血必須嚴(yán)格縫扎止血,不主張用止血紗布卷壓迫止血,在做荷包縫合時(shí)避免反復(fù)進(jìn)出針減少血腫的產(chǎn)生,同時(shí)避開過大的痔核進(jìn)出針可減少術(shù)中出血。(2)術(shù)后吻合口出血本組2例,均發(fā)生在術(shù)后8d左右,排便時(shí)吻合口出血,量不多,經(jīng)止血藥物保守治療后隨訪3個(gè)月未再便血。術(shù)后吻合口出血考慮吻合口釘子自動(dòng)脫落加上大便時(shí)久蹲導(dǎo)致肛管直腸張力過高撕裂吻合口所致。

3.2.2 尿潴留 男性多見,可能與肛門疼痛或麻醉后引起交感神經(jīng)興奮,逼尿肌收縮無力,出現(xiàn)排尿困難。術(shù)前排空膀胱,術(shù)中減少輸液量,術(shù)后盡早下床排尿及熱敷膀胱區(qū)有助排尿,如仍不能排尿則行導(dǎo)尿。

3.2.3 吻合口肛管狹窄 表現(xiàn)為肛門局部疼痛,排便時(shí)加劇,大便變細(xì),排便困難。原因?yàn)楹砂p合過深,吻合時(shí)傷及肌層和吻合口瘢痕形成。如狹窄明顯,不能通過一手指,則在狹窄部位切開,并每日擴(kuò)肛持續(xù)1周。

PPH是治療重度環(huán)狀痔的有效方法,PPH與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但在吻合器的質(zhì)量、荷包縫合深度、吻合口位置的高低等方面應(yīng)當(dāng)注意。有針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理,早期識(shí)別和預(yù)防并發(fā)癥對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,2003,41(9):698.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery[J].Rome Italy,1998:3～6.

[3]ThomsonWH. The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542～552.

[4]傅傳剛.PPH治療重度痔病[J].大腸肛門病外科雜志,2004,10(3):163～164.