胡茂軍

(婁底市湘中煤炭醫(yī)院 湖南婁底 417100)

老年股骨頸骨折是臨床常見疾病之一。由于老年人體質(zhì)差,且存在骨質(zhì)疏松,若用鎖定鋼板、髖動(dòng)力鋼板、中空螺釘?shù)仁中g(shù)或保守骨牽引均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、臥床時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)癥多等弊端,嚴(yán)重者可危及生命[1]。自2003年5月至2009年8月,我院骨科采用人工全髖或雙極股骨頭,治療老年股骨頸骨折患者56例(56髖),療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例(56髖)患者中,男38例,女18例,年齡61～84歲,平均69歲,按骨折線部位分型:頭下型骨折16鍘,經(jīng)頸型骨折16例,頭頸型12例,基底型8例。受傷原因:摔傷48例,車禍傷8例。本組患者在骨折前28例并存各種不同程度的老年基礎(chǔ)疾病(肺心病10例、糖尿病2例、冠心病4例、高血壓12例),其中并存有2種疾病者6例,56例傷前生活都能自理或部分自理。

1.2 圍手術(shù)期處理

(1)術(shù)前處理:患者入院后對(duì)患肢暫行皮牽引或骨牽引制動(dòng),盡快了解患者的健康情況,掌握有關(guān)骨折的資料,進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查,一旦術(shù)前準(zhǔn)備完畢,盡快手術(shù)。

(2)術(shù)中處理:由麻醉師掌握氣管插管全麻、心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),控制血壓、心率、調(diào)整液體出入量等。由手術(shù)醫(yī)師于患者麻醉完畢后開始手術(shù),并做到快、輕、準(zhǔn),減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)操作時(shí)間。

(3)術(shù)后處理:預(yù)防性應(yīng)用抗生素,預(yù)防靜脈血栓形成,不用止血藥,必要時(shí)可用抗凝血藥,對(duì)癥支持療法,適量用能量合劑,補(bǔ)充白蛋白、維生素等,血紅蛋白低于79,血細(xì)胞比容低于35%可考慮輸血,關(guān)節(jié)內(nèi)引流管24～72h拔除,術(shù)后早期起床,如果患者的一般情況允許,術(shù)后第2天可在床上坐起,由護(hù)士或家屬協(xié)助拍背咳痰,囑其深呼吸,防止肺部并發(fā)癥,術(shù)后1周可在有人保護(hù)下扶拐離床活動(dòng)。

1.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,常規(guī)消毒鋪巾,取后外側(cè)切口,距梨狀肌止點(diǎn)1.5cm處切斷,暴露股骨頸,取頭器取出斷裂股骨頸及股骨頭,對(duì)于股骨距缺損較大的基底型骨折患者可用骨水泥充填缺損股骨距部分,插入人工股骨頭前傾角的確定,在屈髖,屈膝90°時(shí),足底與地面平行,此時(shí)插入的人工股骨頭在股骨髁的平面向前傾約15～20°,即為合適的前傾角,若是行全髖置換髖臼杯的安裝與股骨粗隆間骨折人工全髖置換相同,上述操作完成后,復(fù)位髖關(guān)節(jié),伸或稍內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無脫位,認(rèn)為關(guān)節(jié)安裝合適,關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管,縫合梨狀肌,分層關(guān)閉切口。56例患者手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間50～80min,平均60min,其中36例因術(shù)中出血較多,輸濃紅200～400mL,其余患者均未輸血。

2 結(jié)果

所有病例于術(shù)后6～24個(gè)月,平均(14個(gè)月±5d)按髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))評(píng)定療效。結(jié)果顯示:優(yōu)32例(55～60分),良18例(45～54分),可6例(35～44分),平均得分50分。術(shù)后全麻者在ICU監(jiān)護(hù)1～2d,術(shù)后下床時(shí)間8～12d,平均10d,住院時(shí)間14～28d,平均20d。并發(fā)癥:1例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染,治療后痊愈,無切口感染,墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折是臨床上一種多發(fā)于老年人的常見病,女略多于男,造成老年人發(fā)生骨折有2個(gè)基本因素,內(nèi)因骨強(qiáng)度下降,多由于骨質(zhì)疏松;雙量子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì),數(shù)量減少甚至消失,最后壓力骨小梁數(shù)目也減少,加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布,均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱,使股骨頸脆弱。另外,因老年人髖周肌群蛻變,反應(yīng)遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力,加之髖部受到應(yīng)力較大,局部應(yīng)力復(fù)雜多變,因此不需要多大的暴力,甚至在無明顯創(chuàng)傷的情況下都可以發(fā)生骨折。

髖關(guān)節(jié)為一典型的球臼解剖結(jié)構(gòu),股骨頸上端有一頸干角和前傾角,由于髖臼為固定于骨盆近體關(guān)節(jié)面,其力學(xué)因素比較恒定對(duì)連接下肢唯一的頭臼關(guān)系,股骨頭的應(yīng)力承載不僅要承擔(dān)“負(fù)重”,而且要承擔(dān)負(fù)重和非負(fù)重下的屈伸收展旋多種功能需要,使其成為全身骨結(jié)構(gòu)中應(yīng)力最集中,變化最大的骨結(jié)構(gòu)之一。股骨頭的血液供應(yīng)來自旋股內(nèi)動(dòng)脈主干之終末支外骺動(dòng)脈;其次是旋股外動(dòng)脈發(fā)出的下骺動(dòng)脈;圓韌帶動(dòng)脈及來自股骨上端之骨髓內(nèi)動(dòng)脈,股骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)可遭受損害,血流甚至可減少83%,老年人心肺功能差,難以耐受較大的手術(shù),牽引治療時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,容易出現(xiàn)泌尿感染,肺炎及褥瘡,血栓性靜脈炎等疾病,嚴(yán)重者可危及生命,保守治療因骨折不容易固定,骨不愈合和畸形愈合較多見[2],加之臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多導(dǎo)致死亡率較高,其治療在臨床上一直存在2個(gè)不可避免的難題,處理不當(dāng)易合并骨折不愈合和股骨頭壞死,這兩大并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15%、20%～30%[3]。因此,如何讓老齡股骨頸骨折患者在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)活動(dòng),最大限度地減少臥床并發(fā)癥尤為重要。

自2003年5月開始,我們對(duì)老齡股骨頸患者采用人工全髖或股骨頭置換術(shù),對(duì)于何種情況下實(shí)施人工全髖或人工股骨頭置換術(shù),我們認(rèn)為,對(duì)于患者身體情況較好,生存時(shí)間估計(jì)在5年以上的建議行全髖置換,對(duì)于能耐受手術(shù),但身體狀況較差的患者,則考慮行人工股骨頭置換術(shù),術(shù)后可盡早下地活動(dòng)(術(shù)后7～10d攙扶下地功能鍛煉),并于術(shù)后2周加用中藥內(nèi)服促進(jìn)其功能恢復(fù),可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,特別是臥床并發(fā)癥如泌感、褥瘡、肺炎等,甚至誘發(fā)其他疾病危及生命。股骨頸骨折后各種常規(guī)手術(shù)(如解剖鋼板、DHS、空心螺釘)后股骨頭壞死并不少見,此將導(dǎo)致二次手術(shù),身體上、經(jīng)濟(jì)上均增加了負(fù)擔(dān),最終還得行人工關(guān)節(jié)置換,因此,我們認(rèn)為對(duì)于老年股骨頸骨折患者無手術(shù)絕對(duì)禁忌證時(shí),應(yīng)做到“兩早”,即:盡早手術(shù),盡早下地鍛煉,可明顯提高老年人生活的自信心和質(zhì)量,減輕家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)。我們采用骨水泥假體尤其適于老齡骨質(zhì)疏松的患者,恢復(fù)了原來髖關(guān)節(jié)動(dòng)力及穩(wěn)定性,為患者早日行走帶來了條件,所以對(duì)于老年股骨頸骨折如果條件允許的話行人工髖關(guān)節(jié)置換不失為首選的方法,值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

[1]朱通伯,戴魁戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:275～282.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社出版,2007:396～401.

[3]何明翔.骨(傷)科臨床診斷治療新技術(shù)與手術(shù)失誤防范處理實(shí)用全書[M].吉林:吉林電子出版社,2004:168.

[4]陳炎城,鄧江.人工關(guān)節(jié)治療老年股骨粗隆間骨折[J].2008年貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2008：98～99.

[5]曾凡營(yíng),張勇,劉文杰,等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆問骨折臨床效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(2):326.