雷宏亮

(鞏義市中醫(yī)院骨四科 河南鞏義 451200)

股骨遠(yuǎn)端髁上及髁間骨折的治療臨床較難處理。筆者自1998年3月至2008年6月采用Green,Seligson和Henry[1]醫(yī)師設(shè)計(jì)的股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘[Intra Medullary mailfor Supra.Londylar IMSC]內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植入方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折38例療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中40例股骨,男30例,女8例,其中男女各1例為雙側(cè)股骨,年齡21～56歲。致傷原因:高處墜地傷8例,車(chē)禍傷26例,重物壓砸傷4例。閉合骨折32例,開(kāi)放骨折6例。根據(jù)AO/ASIF分類(lèi)方法:A19例,A26例,A37例,B11例,C14例,C28例(2例為雙側(cè)),C33例,并其他部位骨折11例。手術(shù)時(shí)間均在傷后10d內(nèi)進(jìn)行,8例行自體骨移植。其中1例C3型骨折因內(nèi)側(cè)髁皮質(zhì)崩解行2次翻修。

1.2 手術(shù)方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前攝傷側(cè)及健側(cè)股骨正側(cè)位X線片,據(jù)此選擇合適的IMSC釘及術(shù)中對(duì)髁間復(fù)位情況做對(duì)比。

(2)手術(shù)方法:麻醉后即仰臥位,患膝屈曲30～40°,依據(jù)骨折是否累計(jì)髁間和閉合復(fù)位技術(shù)選擇經(jīng)皮或開(kāi)放手術(shù)。我們僅對(duì)A1和A2型采用臏腱正中5CM直切口進(jìn)入,其余均采用膝前中線和膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,行骨折復(fù)位于髁前后前后1/3處克市針暫行固定將復(fù)雜C型骨折變?yōu)锳型骨折前后針間距一般預(yù)留15mm左右（能容納髓內(nèi)針插入）,IMSC釘于股骨髁間窩后交叉韌帶上附麗點(diǎn)前方2～5mm內(nèi)外髁中心處進(jìn)入,用鉆頭開(kāi)口依次擴(kuò)髓,選用小于擴(kuò)髓器1～2mm髓內(nèi)釘置入,針尾于軟骨面下1～2mm,維持肢體長(zhǎng)度下導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)近兩端各2枚鎖釘,如發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨壓縮較重或皮質(zhì)骨缺損較大取髂骨植骨。術(shù)中投視或拍片滿(mǎn)意后沖洗關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

38例君達(dá)軟骨面平整,隨訪3～24個(gè)月。平均12個(gè)月。骨折均臨床愈合,平均愈合時(shí)間10個(gè)月。其中1例C3型骨折因內(nèi)髁皮質(zhì)崩解后行翻修手術(shù)。術(shù)后隨訪無(wú)感染,畸形愈合,斷釘及肢體短縮等。其中A1A2型和C1C2型術(shù)后3個(gè)月左右將靜力鎖定改為動(dòng)力鎖定膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù):Hohl膝環(huán)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]:優(yōu)10例,良26例,可2例,優(yōu)良率94.7%。

3 討論

股骨下段骨折多為高能量損傷,其特點(diǎn)髁部及髁上單純或粉碎性骨折。以往我們多采用加壓鋼板,髁鋼板,動(dòng)力髁螺釘及股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板,這些內(nèi)固定方式存在著手術(shù)剝離范圍廣,操作復(fù)雜,復(fù)位固定困難。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),固定不確實(shí),應(yīng)力集中等問(wèn)題。我們分析此種固定均為髓外固定,鋼板彎曲處壓力大,固定力線上存在缺陷,骨折兩端任何折彎力與扭曲力易使螺釘松動(dòng),鋼板斷裂。因而不夠堅(jiān)強(qiáng),術(shù)后常需外固定,不利于膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。L型鋼板不能使髁間鎻固對(duì)髁部粉碎骨折及較小塊內(nèi)髁骨折不易保持解剖復(fù)位[3]髁鋼板固定對(duì)三維空間的定位不準(zhǔn),術(shù)后引發(fā)內(nèi)外翻,旋轉(zhuǎn)等無(wú)法糾正動(dòng)力髁螺釘在冠狀面骨折及內(nèi)髁皮質(zhì)粉碎中的使用局限及去除骨質(zhì)量,主釘位置較低,無(wú)法固定打入等問(wèn)題均制約了使用使用范圍。在AO交鋼板動(dòng)力髁螺釘及解剖支持鋼板固定時(shí),均需較大范圍地剝離膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織,如對(duì)髕上囊關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)及伸膝裝置周?chē)浗M織的剝離,造成骨折愈合時(shí)間的延遲及膝關(guān)節(jié)周?chē)M織，尤其是伸膝裝置的粘連,進(jìn)而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),其次在各種內(nèi)固定材料中中心性固定較偏心性固定更接近下肢力線及更符合生物力學(xué)筆者通過(guò)研究認(rèn)為:(1)IMSC釘?shù)闹行男怨潭▓?jiān)強(qiáng)可靠,利于術(shù)后早期功能鍛煉,減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率;(2)操作簡(jiǎn)單,充分縮短手術(shù)時(shí)間,且和偏心固定相比幾乎不占據(jù)軟組織容積,減少關(guān)閉切口時(shí)皮膚與軟組織張力,較有利于術(shù)后軟組織的恢復(fù);(3)最大限度的保留了內(nèi)外髁粉碎骨塊的血運(yùn),提高了術(shù)后愈合率;(4)較容易糾正固定時(shí)出現(xiàn)的短縮及成角旋轉(zhuǎn)畸形,一些學(xué)者曾對(duì)C型尤其C2C3型骨折曾提出質(zhì)疑及認(rèn)為遠(yuǎn)端2枚鎖釘無(wú)法對(duì)髁部形成有效把持,從而無(wú)法使其堅(jiān)強(qiáng)固定。針對(duì)此問(wèn)題我們采用方法:(1)先用多根克氏針固定先使其髁部完整,使復(fù)雜C型變?yōu)锳型在穿陣過(guò)程中預(yù)留髓內(nèi)釘置入空間,我們對(duì)C型均采用上述方法療效滿(mǎn)意。(2)再開(kāi)口及擴(kuò)髓方面的準(zhǔn)備,在確定入釘點(diǎn)后。我們采用鉆頭由小到大,盡量避免三棱骨錐的開(kāi)口的速度及力量使其已復(fù)位骨塊在分離,我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中曾遇到過(guò)此類(lèi)事情。充分開(kāi)口,再插入主釘過(guò)程中要做到盡量無(wú)阻力,避免暴力,因暴力同樣會(huì)引起髁部骨折塊分離,我們多選用直徑小于擴(kuò)髓器1～2mm的髓內(nèi)釘直至釘尾埋于關(guān)節(jié)面下1～2mm在通過(guò)導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端兩枚鎖釘,使髁部與主釘成為一體,其中髓內(nèi)釘長(zhǎng)度應(yīng)至少達(dá)股骨峽部。(3)參照健側(cè)肢體長(zhǎng)度及力線(我們?cè)捎眯g(shù)前測(cè)量健側(cè)股骨長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)將兩側(cè)肢體均消毒術(shù)中測(cè)量及對(duì)比,我們此2種方法均可)置入近端2枚鎖釘,再次進(jìn)行髁上骨塊復(fù)位,我們僅把碎骨塊攏在主釘周?chē)?對(duì)其中的C型骨折中的8例均采用取髂骨植骨,我們對(duì)髁部骨折線妨礙髁部鎖釘螺釘固定時(shí)采用旋轉(zhuǎn)主釘?shù)胤椒?我們認(rèn)為只要不影響前方髕股關(guān)節(jié)面及穿透后方皮質(zhì)危及血管神經(jīng)均可。最后取下克氏針用松質(zhì)骨螺釘代替。對(duì)于骨缺損者筆者認(rèn)為均需采用植骨復(fù)位過(guò)程中應(yīng)盡量對(duì)股骨髁脛骨面和髕骨面做到解剖對(duì)位,充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整骨折成角及髁部解剖結(jié)構(gòu)如髁部寬度及髕股關(guān)節(jié)面與股骨縱軸的夾角應(yīng)作為重點(diǎn)。對(duì)軟組織的損傷如關(guān)節(jié)囊及伸膝裝置的修復(fù)同時(shí)還要在曲膝90°的位置縫合切口,如軟組織缺損應(yīng)行筋膜皮瓣修復(fù),關(guān)節(jié)內(nèi)游離組織的清除及有效止血更重要,術(shù)后功能鍛煉,我們認(rèn)為除關(guān)節(jié)面以外,骨折沒(méi)有達(dá)到解剖復(fù)位而膝關(guān)節(jié)功能鍛煉較好者遠(yuǎn)比為追求骨折的解剖復(fù)位而不考慮關(guān)節(jié)功能或寄希望于二期松解術(shù)更能得到病人滿(mǎn)意及同道認(rèn)可。

[1]Seligson D,Henry SL.Intramedullary Supracondylarnail.Surgical technique[M].Memphis Smith&Nephew Richards,NJ,1990:2～9.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1025.

[3]李強(qiáng)一,王以進(jìn),張秋琴.股骨髁間骨折3種內(nèi)固定方法生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,1:19～21.