馬琳

(鄭州市兒童醫(yī)院病案室 鄭州 450052)

兒童死亡病案是在醫(yī)務(wù)人員診斷和治療過程中,記錄患兒醫(yī)療過程的全部文字檔案,是一份具有獨(dú)特價值的檔案,因此通過對死亡病案質(zhì)量的檢查和分析,發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過程中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷,從而采取針對性措施,及時改進(jìn),加強(qiáng)管理,提高病案書寫質(zhì)量。

1 臨床資料

選自2008年1月至2010年8月全部歸檔死亡病歷,共150份,其中男92份,女58份,年齡最小2h,最大7歲,均來自ICU和新生兒內(nèi)科病區(qū)的病例。

2 存在問題

(1)患兒姓名多處不一致,多因患兒還未取名,一會兒用家長名字后加“子”或“女”,一會兒用家長姓加“孩”或“寶”,年齡書寫不精確到“天”。

(2)診斷不完全7例,無原發(fā)病診斷3例,診斷名稱不規(guī)范10例。

(3)死亡原因分析不確切20例,不正確5例,無法判斷3例,未分析7例。

(4)病程記錄不按時記錄8例,記錄不能反映病情9例,病情分析不準(zhǔn)確5例,對重要病情變化及檢查結(jié)果缺乏分析10例。

(5)死亡時間不一致6例,反映在病程記錄、臨時醫(yī)囑、護(hù)理記錄、死亡討論、體溫單和病案首頁上幾處不一致。

3 分析

(1)責(zé)任心不強(qiáng):少數(shù)醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉,法律意識淡薄,對病歷書寫帶著應(yīng)付態(tài)度,敷衍了事。病程記錄中重要用藥無記錄,重要體檢結(jié)果未在病程中記載,異常檢查結(jié)果未分析等,都體現(xiàn)在責(zé)任心不強(qiáng)上。

(2)科主任、各級醫(yī)師對病歷要求不嚴(yán),科主任行政業(yè)務(wù)工作比較多,很難在規(guī)定時間內(nèi)完成對病案的及時審簽,往往積累病案一次性簽完,不認(rèn)真審簽,盲目簽字。

(3)病案質(zhì)量意識淡薄,醫(yī)護(hù)人員較普遍存在對病案質(zhì)量不夠重視,沒有意識到記錄是醫(yī)療行為,日后很可能成為訴訟中維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù)及自己所肩負(fù)的法律責(zé)任。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,病案不能成為真正意義上的證據(jù),會使有關(guān)人員在舉證中舉證不利,甚至敗訴,給醫(yī)師及個人乃至醫(yī)院帶來不良的社會影響。

(4)死亡時間不一致,多數(shù)患兒死亡后,醫(yī)生未及時在病程記錄中記錄死亡時間,或護(hù)士未參考醫(yī)生的病程記錄,或書寫病案首頁,死亡討論與死亡記錄非同一名醫(yī)生因素有關(guān),也說明醫(yī)生、護(hù)士對死亡時間必須一致的重要性重視不夠。

4 對策

(1)加強(qiáng)教育,提高質(zhì)量意識和法制觀念,通過對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)教育,提高各級醫(yī)護(hù)人員對病案質(zhì)量重要性認(rèn)識。

(2)重視培訓(xùn),提高臨床醫(yī)師書寫病案水平,定期組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院相關(guān)職能科室加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員病歷書寫全面、系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí),提高對病歷書寫重要性的認(rèn)識,并自覺落實在工作中,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,將醫(yī)療缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。

(3)完善質(zhì)量控制體系,實行獎懲制度,加強(qiáng)病案質(zhì)量控制管理,并將病歷書寫與評獎、職稱、聘任相掛鉤。通過以上措施,醫(yī)院死亡病案缺陷大大降低,有效提高了醫(yī)院管理水平,減少了糾紛的發(fā)生。