周泓屹 閔紅星

(寧夏醫(yī)科大學(xué) 銀川 750004)

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究新進展

周泓屹 閔紅星

(寧夏醫(yī)科大學(xué) 銀川 750004)

目的 探討老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因及機制。方法 30例行擇期手術(shù)患者,ASA I～Ⅱ級,年齡75～96歲。全麻下行心臟手術(shù)2例,胸科手術(shù)4例,硬膜外下行骨科手術(shù)12例,腹部手術(shù)12例。術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、人格改變的患者,據(jù)病情予苯二氮卓類藥物或氯丙嗪、異丙酚、都可喜治療。結(jié)果 全部病例經(jīng)治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 隨著老齡人口比例的增長,將會有更多的老年人接受手術(shù)治療,研究老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有重要的醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟意義。

老年人 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitivedysfunction,POCD)是指在術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,這種術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD),其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。POCD在老年患者中發(fā)病率很高,國外報道POCD非心臟大手術(shù)發(fā)病率術(shù)后1周為19.7%～25.8%;國內(nèi)有研究顯示,老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)病率為25.0%～40.5%。在美國,每年因POCD所導(dǎo)致的附加醫(yī)療費用將增加到20～40億美元,可見減少和預(yù)防POCD的發(fā)生已經(jīng)成為一個亟待解決的問題。POCD的影響因素很多,包括麻醉因素、年齡、遺傳、智力水平、受教育程度、術(shù)前身體狀況及性格特征心理因素等,特別是術(shù)前基礎(chǔ)疾病等在許多研究中已顯示,現(xiàn)將我院近幾年來出現(xiàn)的典型病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例(ASA I～Ⅱ級)行擇期手術(shù)患者,男18例,女12例。年齡75～96歲,平均(75±7)歲。既往確診高血壓、冠心病16例,糖尿病4例,肝功能不全2例。術(shù)前查體合作、神志清楚、對答切題,全麻下行心臟手術(shù)2例,胸科手術(shù)4例,硬膜外下分別行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)12例,胃大部分切除術(shù)6例,膽囊切除、膽總管探查術(shù)4例,輸尿管切開取石術(shù)2例,其中14例麻醉后自然入睡未用鎮(zhèn)靜藥。有20例術(shù)后用連續(xù)恒速鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2 精神癥狀和處理

18例患者表現(xiàn)為躁動、多語、定向障礙、對答不切題。發(fā)病在術(shù)畢當(dāng)晚至術(shù)后3d內(nèi),均以夜間為重。14例予安定或咪唑安定(5～15)mg分次靜注有效,必要時輔助氯丙嗪25mg肌注。4例用安定及氯丙嗪無效,改靜滴異丙酚(1～2)mg／(kg·h),(5～7)h停藥后恢復(fù)正常。12例表現(xiàn)為術(shù)后(1～6)個月內(nèi)出現(xiàn)精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度的人格改變,給予氯丙嗪(25～50)mg、都可喜40mg,每日2次治療,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

大多數(shù)POCD患者表現(xiàn)為記憶損害或健忘綜合征,對指令反應(yīng)功能障礙,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為語言概括能力的變化,甚至喪失判斷和語言概括能力及人格改變。全部病例經(jīng)治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來,不少學(xué)者從不同方面觀察老年人POCD的發(fā)生原因, Bedford和Blundell認(rèn)為麻醉藥是POCD的主要原因,而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進作用,最終認(rèn)為老年人POCD存在已無爭議。分析POCD可能發(fā)生的病因:(1)麻醉藥物:目前研究已證實極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。Bruce等研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對的能力都明顯降低。術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可有明顯的遺忘效果,阿托品可使數(shù)字回憶能力明顯降低,苯二氮卓類可明顯影響認(rèn)知功能,異丙酚和異氟醚麻醉都會影響患者精神運動功能;(2)麻醉過程中病理生理因素:過度通氣、低氧、低血壓及嚴(yán)重失血等;(3)手術(shù)類型:許多研究表明心臟手術(shù)后認(rèn)知功能明顯下降,其不良影響包括:術(shù)前大腦功能損害、術(shù)中腦血管自我調(diào)節(jié)能力不足、低氧血癥、術(shù)中低血壓、波動性血流缺失和空氣栓塞等因素; (4)病理因素:老年人POCD可能與腦內(nèi)乙酰膽堿含量、膽堿能神經(jīng)元退化以及突觸前膽堿受體的數(shù)目減少等有關(guān);(5)其他因素:老年人POCD還與年齡增加、麻醉時間延長、教育水平低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和肺部并發(fā)癥等有關(guān)。

預(yù)防及處理:(1)麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識。術(shù)前談話時要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時診斷治療;(2)術(shù)前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如貧血狀況等;(3)圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓,維持營養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡;(4)對疑有腦血栓者,應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢查;(5)藥物治療:臨床表現(xiàn)輕中度躁動者可使用鎮(zhèn)靜藥,為減少低血壓或心臟的副作用以短效苯二氮卓類藥物為好;躁動嚴(yán)重者可選用異丙酚,效果好,停藥后能及時清醒,不影響老年人的認(rèn)知能力,用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓和血氧飽和度。對于術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度的人格改變,予氯丙嗪、都可喜治療,癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)。

總之,隨著老齡人口比例的增長,將會有更多的老年人接受手術(shù)治療,研究老年人POCD在當(dāng)今社會意味著可以減少醫(yī)療爭議等,具有重要的醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟的意義。

[1] Dodds C,A llison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth,1998,81(3):49～462.

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1674-0742(2011)05(a)-0083-01

2010-10-26