呂 潔，夏承志，陽永明

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，江蘇南京 210014

淚道阻塞性疾病是眼科的常見病和多發(fā)病。Alfred等[1]報道，約有3%眼科門診患者患有淚道阻塞性疾病。淚道阻塞常導致溢淚，病情嚴重者還可發(fā)展為急慢性淚囊炎，給患者工作和生活帶來不便。淚液對面部的浸漬易導致濕疹，影響容貌，對患者的身心均有損害。淚囊炎作為眼部的感染灶可向眼球及眶內(nèi)蔓延，造成不良后果，為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證[2]。目前治療淚道阻塞的方法很多，但效果均不十分理想，我院采用高頻電灼術(shù)聯(lián)合硅膠管植入治療淚道阻塞取得了明顯的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2011年6月我院收治的淚道阻塞（包括慢性淚囊炎）患者63例114眼，其中，男11例，年齡52～74歲，女52例，年齡31～77歲；單純淚道阻塞45例83眼，合并慢性淚囊炎18例31眼。所選患者均排除鼻腔疾病和未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2 儀器

WZC-Ⅲ淚道高頻治療儀（220 V，50 Hz，0～150 W，昌邑市同興科技有限責任公司）、自制硅膠管、7號鈍頭腰椎穿刺針、7～10號淚道探針、導鉤等常規(guī)淚道探通器材。

1.3 方法

1.3.1 硅膠管的準備 將外徑為0.68 mm的硅膠管剪為12.5 cm長，取一段長6 cm的細尼龍線，兩端對折，打結(jié)，將線結(jié)塞入硅膠管管徑內(nèi)，露出管口約1.5 cm，另取一段尼龍線，在線結(jié)與管口之間打結(jié)，使管內(nèi)線結(jié)不能被拉出管口。硅膠管另一端采用同樣方法處理。低溫等離子消毒備用。

1.3.2 術(shù)前準備 高頻電灼術(shù)前先行淚道沖洗，明確阻塞部位，對慢性淚囊炎膿性分泌物較多者應提前沖洗淚道，并取分泌物培養(yǎng)，行藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素滴眼治療，待患眼分泌物呈白色且量較少時再行手術(shù)。

1.3.3 麻醉 術(shù)前半小時向患者鼻腔內(nèi)置入浸有奧布卡因、羥甲唑啉的棉片，待術(shù)中需縫線時取出，以麻醉鼻淚管開口及收縮鼻甲便于手術(shù)操作。手術(shù)時行表面、眶下、滑車下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.4 浚通 擴張上下淚小點，使用7號探針分別從上下淚小點進入淚道，遇阻塞處邊捻轉(zhuǎn)邊進針，探通后依次換用8、9、10號探針再次探通淚道。待10號探針可順利進入鼻淚管中后，將高頻淚道探針探入鼻淚管中，與電極相連，采用邊退針邊電灼的方法出針。必要時可重復進行，待探針往返運動無阻力時將其拔出。

1.3.5 置管 利用注射器在水下將1根0號絲線穿過7號鈍頭腰椎穿刺針，自下淚小點將穿刺針插入鼻淚管中，連接有水的注射器，用導鉤經(jīng)鼻腔勾住穿刺針下端，向鼻腔內(nèi)注水，將針管內(nèi)的絲線沖入鼻腔內(nèi)，用導鉤將絲線勾出，置于面部。同法將另一根絲線從上淚小點穿過淚道。利用這兩根絲線將硅膠管從鼻腔引入淚道，從下淚小點出，再從上淚小點入，從鼻腔出，在鼻腔內(nèi)將硅膠管兩端打結(jié)固定。術(shù)畢用含慶大霉素的生理鹽水沖洗淚道。

1.3.6 術(shù)后處理 洛美沙星眼液滴眼4次/d，氧氟沙星眼膏涂眼每晚1次，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻3次/d，生理鹽水+地塞米松+慶大霉素沖洗淚道，術(shù)后3 d，1次/d，對分泌物較多者，需適當延長沖洗天數(shù)，3 d后或分泌物減少后，改為每周沖洗1～2次，連續(xù)2個月，觀察淚道是否通暢，是否有分泌物返流。硅膠管一般保留4～6個月，如有分泌物可適當延長保留時間。拔管指征為淚道沖洗通暢、無分泌物返流，且至少持續(xù)1個月。拔管后每日沖洗淚道，連續(xù)3 d，滴妥布霉素地塞米松及洛美沙星眼液，慢性淚囊炎患者根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

1.4 療效判定

治愈：淚道沖洗通暢，溢淚消失；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗較通暢，溢淚減輕；無效：淚道沖洗不通暢，流淚癥狀較術(shù)前無明顯改善。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個月，單純淚道阻塞患者共45例83眼，其中，治愈39例68眼，占 81.9%；好轉(zhuǎn)10例13眼，占15.7%；無效2例2眼，占2.4%；總有效率為97.6%。慢性淚囊炎患者共18例31眼，其中，治愈15例24眼，占 77.4%；好轉(zhuǎn)5例6眼，占19.4%；無效1例1眼，占3.2%；總有效率為96.8%。

3 討論

目前對淚道阻塞的治療仍是眼科較為棘手的問題。淚道阻塞可發(fā)生在淚道的任何部位，常發(fā)生在淚小點、淚小管、淚囊——鼻淚管交界處以及鼻淚管下口。以往的治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下淚囊造口（吻合）術(shù)、結(jié)膜淚囊吻合術(shù)、隱靜脈移植淚小管再造術(shù)等，這些手術(shù)或因需要做面部切口，術(shù)后留有瘢痕，或因療效不確切等均使應用受限。非手術(shù)療法包括傳統(tǒng)的穿線、探通、插管治療，常常只起到簡單的擴張作用，或因插管穿線對局部的刺激造成新的阻塞，不能從根本上解決淚道阻塞問題。自20世紀90年代以來，國內(nèi)逐漸開展激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病，適用于膜性淚道任何部位的阻塞，尤其對淚小管和淚總管阻塞治療效果較好[3]。但是激光治療淚道成形的有效直徑偏小，且操作不慎易形成假道[4-5]。高頻電治療的工作原理類似單極模式的高頻電刀，能摧毀病變組織的高頻電作用電極的加熱效應，并不是像電燒灼器那樣，由加熱電極頭造成，而是將高電流密度的高頻電流聚集起來，直接摧毀處于與有效電極尖端接觸點下的組織[6]。當與有效電極相接觸或鄰近的組織或細胞的溫度上升到可使細胞中蛋白質(zhì)變性時，即產(chǎn)生凝血、壞死、炭化等效應。與高頻電刀作用電極不同的是，用于淚道浚通的高頻淚道探針探通淚道時，探針與組織密切接觸，沒有出血，探通后立即實行電灼，既止血又殺滅了創(chuàng)面的細菌，因此，無出血和術(shù)后感染，效果較好。但電灼再通后可能使管壁產(chǎn)生增生阻塞而導致手術(shù)失敗，故筆者在電灼后植入硅膠管作為支撐。硅膠管是人體耐受較好的材料，較柔軟，無刺激且便于長期放置，可以避免對淚道組織的刺激而導致炎癥反應，影響術(shù)后效果[7]。我院使用的自制硅膠管，能夠節(jié)約成本，在保證療效的同時，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

為保證療效，在治療過程中需注意以下問題：①對慢性淚囊炎膿性分泌物較多者應提前沖洗淚道，并進行分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素滴眼液，從而提高手術(shù)成功率。②術(shù)中應先探通再電灼，避免盲目電灼形成假道。③置管時要從下淚小點出，再從上淚小點入，由于鼻淚管下口較大，無論從上或下淚小點拉出硅膠管都較容易，而上、下淚小點直徑較小，硅膠管進入不易，從解剖上看，上淚小管與鼻淚管成鈍角，下淚小管與鼻淚管成銳角，選擇從上淚小點進入，是因為上淚小管與鼻淚管所成的角度可以在牽拉下更接近180°，下方的拉力可以發(fā)揮更大的作用，易于將硅膠管拉入淚道中。④術(shù)后定期沖洗，尤其對分泌物較多者，沖洗頻率可適當提高，以減少淚道內(nèi)細菌濃度，利于淚道黏膜修復。⑤術(shù)中操作及術(shù)后沖洗均應小心謹慎，盡可能減輕對淚道黏膜的損傷，以期盡快恢復其生理功能。

綜上所述，高頻電灼術(shù)聯(lián)合硅膠管植入治療淚道阻塞是一種操作簡便、療效高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低的好方法，除嚴重心律失?；虬惭b心臟起搏器的患者外，適應證非常廣泛，適合各級醫(yī)院開展。

[1]Alfred G,M ansoura K,Johanna J,et al.American society of neuroradiology diameter of the bony lacrmial canal normal values and values related to nasolacrimal duct obstruction:assessment with CT [J].Castel Am J Neuroradiolog,2001,22:845-850.

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[6]李志剛,邢帥.醫(yī)用高頻電刀的工作原理及使用安全[J].哈爾濱醫(yī)藥,2010,30(4):59.

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