袁 克，袁章順

懷化醫(yī)學高等?？茖W校，湖南懷化 418000

臨床物理診斷實驗改革應把握的三個環(huán)節(jié)

袁 克，袁章順*

懷化醫(yī)學高等?？茖W校，湖南懷化 418000

為適應城鄉(xiāng)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才的需要，對醫(yī)學生臨床操作技能的培養(yǎng)是造就實用型人才的有效途徑。懷化醫(yī)學高等專科學校在物理診斷學深化實驗教學改革中，圍繞如何提高臨床醫(yī)學生的實踐教學質量和基本操作技能，采用精心設計實驗教學環(huán)節(jié)等有效措施，激發(fā)了學生實踐的積極性，提高了學生的臨床基本操作能力，為臨床教學和畢業(yè)實習、實踐奠定了良好基礎。

物理診斷；實驗改革；基本技能；實踐能力

我國農村基層是衛(wèi)生工作的薄弱環(huán)節(jié)，缺醫(yī)少藥現象依然存在，“看不到病、看不起病、看不好病”的問題始終困擾廣大農民。因此，高等醫(yī)學教育尤其是專科教育，必須主動適應社會主義新農村衛(wèi)生工作的需要，承擔起為農村衛(wèi)生機構培養(yǎng)實踐能力強，能防能治的實用型臨床人才的重任。我校在臨床醫(yī)學?？莆锢碓\斷學實驗改革中，以教材內容為依據，以“三大環(huán)節(jié)”為主線，以激勵機制為動力，簡化體檢項目，嚴格體檢手法，強化訓練比武，醫(yī)院見習和校內實訓靈活穿插，采取了在臨床實習前，進行基本技能強化訓練，以及診斷學技能成績單列等措施，做了一系列有益的實踐和探索，取得了較好的效果，現總結報道如下：

1 把握診斷學基礎環(huán)節(jié)，突出基本功訓練

物理診斷學已有兩千余年的歷史，是醫(yī)學前輩們智慧和經驗的結晶，是臨床醫(yī)師必備的基本功，也是醫(yī)學生在校期間必須認真學習和掌握的核心內容，其中，問診和體格檢查（下簡稱體檢），是建立正確診斷的基本方法和前提，是任何其他檢查所不能取代的。目前盡管部分農村醫(yī)院有了簡單的化驗、心電圖、X線檢查設備，但診斷疾病的手段主要還是依賴病史和體檢兩大法寶，可以對多數常見疾病作出快速的初步診斷，且不需要進行昂貴的檢查，對于復雜疑難的疾病，病史和體檢即使不能確立診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成對診斷的初步印象，縮小鑒別診斷范圍，在此基礎上再進行針對性的檢查，可以收到事半功倍的效果，降低醫(yī)療費用。由此可以看出，要造就基層醫(yī)院實用型臨床人才，突出實踐性教學，注重學生實踐能力的培養(yǎng)很重要[1]，如 Harvey教授強調，病史和體檢是診斷心血管疾病的基石，掌握新技術不能忽視基本功[2]。然而，近年來的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中，考生的突出問題主要表現在病史采集不全和檢查手法錯誤兩方面[3]，因此，必須把握好物理診斷學這一基礎環(huán)節(jié)，將強化醫(yī)學實踐教學作為深化教學改革的重點[4]，讓學生理解學好物理診斷學的重要意義。視、觸、叩、聽是基本技能的訓練，是醫(yī)生職業(yè)生涯的基本功?；竟Φ暮脡?，反映了其提供衛(wèi)生服務質量的高低。為此，我校從2006年以來，對原診斷學教學計劃進行了適當調整，把診斷學技能單列為一門課程，課時時間占據診斷學總課時一半左右。為突出教學重點，我校對教材內容中較繁瑣和臨床應用較少的項目，進行了刪減，編制了簡化體檢項目及考核標準。簡化后的體檢項目，簡單明了，易教易記，可操作性強，為檢體考核提供了一個很好的量化標準。

技能屬于實踐的范疇，形成技能的有效途徑就是練習。自古以來，醫(yī)生就是“手藝人”，不僅要動腦，還需要動手。俗話說：“明日醫(yī)生，今日做起?！币囵B(yǎng)醫(yī)學生動手解決實際問題的能力，并非一日之功。診斷不僅是一門需要記憶的學科，更是要動手、動嘴、動腦全方位體驗的學科，缺一不可。為提高實驗課練習效果，我校實行了實驗課小班教學，并抓好4個環(huán)節(jié)，即老師示教、學生互查、老師檢查、小組抽查。老師巡視指導要認真、仔細，對不規(guī)范的操作予以及時糾正，同時關注對相關基本知識、基本理論的傳授。此外，我校診斷學技能課還安排了采集病史、書寫病歷，系統(tǒng)體檢的練習，從而使學生建立系統(tǒng)體檢的概念。

俗話說：“教學有法，教無定法，施教之功，貴在導航?！睘榱朔乐共糠謱W生重理論、輕技能的學習傾向，我校除將技能考核成績單列外，還建立了操作技能比武制度，由臨床系和教務處聯合主辦，制定比武項目和評分標準，獲獎學生由學校張榜公布，給予大會表彰并頒發(fā)榮譽證書和免試當年的技能考核的獎勵，以激發(fā)學生重視技能學習。為了在學生中營造濃郁的學技術、比技能的良好氛圍，我校在實驗課結束后，繼續(xù)開放實驗室，讓學生能夠鞏固練習，并安排老師現場答疑指導，為迎接學校的基本操作技能比武夯實基礎。為確保全體同學參與訓練，在賽前一周隨機抽取參賽學生名單。開賽日，學校有關領導親臨現場觀摩，由教師和學生代表作評委，參賽學生現場抽簽決定比賽項目，依據操作技能和口述基本知識成績的總分，從高到低擇優(yōu)評獎。有心理學研究表明：學習動機中最實際、最活躍的是興趣。而操作技能比武是一次難得的“展技能、秀風采”的機會，每一屆都吸引了廣大同學的積極參與，提高了學生實踐操作的興趣和能力。為了能讓全體學生都熟練基本操作技能，在比武結束后，學校再安排學生抽簽參加過關考核，老師根據考生的操作及回答問題，按評分標準現場評分，并當面向考生講明扣分的依據及應注意的有關問題，對不合格的學生，進行再訓練和補考，直至合格達標為止。通過考核了解基本訓練中的薄弱環(huán)節(jié)，有利老師加強訓練指導，有利學生加強訓練提高，起到了以考促教，以考促學的作用。

2 把握診斷學見習環(huán)節(jié)，突出實踐的重要性

常言說：“熟讀王叔和，不如閱歷多?！币娏暿窃\斷學教學中的重要環(huán)節(jié)，我校在理論課后安排臨床見習課，使學生可以接觸患者，從而將理論上學到的疾病的癥狀、體征都呈現在學生面前，如急癥患者的痛苦表情，久病銷蝕的“憔悴臉”，結核患者的“潮紅妝”，慢性腎病患者的“包公臉”（面容發(fā)黑），以及其他常見病理體征等。通過見習，學生普遍對真實的臨床病例深感興趣，并且加深了對病史和體征是疾病在醫(yī)生面前表現的理解，意識到視、觸、叩、聽是非常實用的知識[5]。古人云“啟其蒙而引其趣”，由此，激發(fā)了學生學習基本功的動力。

近年來，由于患者自我保護意識增強[6]，在見習時，常遇到患者不愿作“教材”、教師“求”患者、患者“躲”學生的現象，加之醫(yī)學生的擴招，給見習帶來一定困難。對此，學校領導高度重視，給診斷學技能實訓中心配備了電子化標準人及CAI教學系統(tǒng)。學生可在心肺、腹電腦模擬下進行聽、觸診檢查，還可觀看問診、體檢及病理體征視頻，為學習提供了多感官刺激，激發(fā)了學生的訓練興趣。由于校內仿真實訓，彌補了病源短缺現象，因此，我校將醫(yī)院見習和校內實訓靈活穿插，相互補充，使之環(huán)環(huán)相扣、步步相連，加深了理論與實踐的結合。

3 把握臨床實習前關鍵環(huán)節(jié)，強化基本技能訓練

理論是實踐的基礎，實踐是理論的升華。醫(yī)學教育的顯著特點就是臨床實踐環(huán)節(jié)所占比重較大，?？平逃呐R床實習基本都為期一年。醫(yī)學生的臨床技能和實際工作能力基本在此階段形成與完善。周恩來總理曾說過：“醫(yī)學院的附屬醫(yī)院不能等同于工科學院的附屬工廠，不允許出廢品?！睂嵙曖t(yī)院是醫(yī)學生第一次與患者正面接觸的地方，醫(yī)學生進入實習階段，初次面臨醫(yī)療行業(yè)中的種種問題，剛參加臨床實習的醫(yī)學生好像是一張白紙，如何引導他們學以致用，是老師的重要職責。

學習物理診斷學主要掌握三件事：一是學習如何問診，問什么；二是學習如何查體，查什么；三是學習如何寫病歷，寫什么；從而為臨床實習打下扎實的基礎，但由于診斷學的教學與臨床實習間隔時間較長，部分學生對基本技能的內容有可能淡忘，為了把診斷學的基本技能延伸到臨床實習中去，使學生進入臨床實習時能迅速適應實習醫(yī)生的角色，近幾年，我校對即將實習的學生安排了2周時間進行基本技能強化訓練，依托診斷學技能實訓中心和標準化病人，在專業(yè)教師的示范指導下，安排學生練習病史采集、病歷書寫及體格檢查方面的內容。在檢體項目中，重點練習臨床常用操作檢查，如血壓測量、心肺叩診、肝膽脾觸診、神經病理反射等。通過努力，在很大程度上提高了學生臨床實習質量和職業(yè)能力，受到了學生、實習醫(yī)院及用人單位的普遍好評，并且我校在國家助理醫(yī)師技能考試中始終處于全省前三名。

4 結語

醫(yī)學是一門博大精深的學科，也是一門源于實踐，用于解決實際問題的學科。德國教育家第斯多惠說過：“一個壞的老師奉送真理，一個好的老師叫人發(fā)現真理?！闭\然，按照物理診斷實驗改革把握三個環(huán)節(jié)的模式（三環(huán)模式），強化物理診斷基本技能訓練仍有不完善之處。實驗室的模擬教學，不能完全替代對真正患者的問診和體格檢查，即使標準化病人，能模擬患者的癥狀，而體征的模擬就受到了很大的限制[7]，還有一些病理體征 “只可意會，不可言談”，只有親身體會才能掌握。一位美國醫(yī)學前輩曾說過：“再好的儀器也比不上醫(yī)生智慧的大腦和靈巧的雙手?！睂嵺`證明，我校目前采用三環(huán)模式，強化物理診斷基本技能訓練，突破了臨床教學資源匱乏的“瓶頸”，既能解決許多在醫(yī)院見習和實習中的難題，又能明顯提高學生的臨床技能操作水平，有助于學生順利完成臨床實習，是培養(yǎng)“實用型、全面手”醫(yī)用人才的有力舉措。

[1]謝瑜,吳迪,譚琳.關于提高臨床專業(yè)學生實踐能力的思考[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(1):122-124.

[2]張文博,李景森.再論心血管疾病的五指法[J].心電學雜志,2010,29(5):367-369.

[3]張敬.物理診斷學教學實踐與體會[J].西北醫(yī)學教育,2011,19(2):399-401.

[4]趙永祥,韋波,曹云飛,等.推進醫(yī)學教育認真準備深化醫(yī)學教育教學改革[J].中華醫(yī)學教育雜志,2010,30(5):658-660.

[5]袁克,簡麗華,袁章順.提高物理診斷學實驗課教學質量探索[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(16):67.

[6]趙向彤,蔣蕾,李昌崇.臨床程式化直觀教學測試模式之淺見[J].中國高等醫(yī)學教育,2010(3):91-92.

[7]馬熠熠,姚定康,劉亞偉,等.應用標準化病人進行臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索[J].西北醫(yī)學教育,2011,19(1):92-93.

The three stages in experiment reform of clinic physical diagnosis

YUAN Ke,YUAN Zhangshun*
Huaihua Medical College,Hu'nan Province,Huaihua 418000,China

To meet the need of medical workers in grassroot communities of urban and rural areas,training the clinical operating skills of medical students are the effective way in cultivating practical talented person.In the process of experiments reform of physical diagnosis in Huaihua Medical College,many effective methods are adopted to arouse the enthusiasm of practice and increase the basic clinical operational skills of medical students round how to enhance the practice teaching quality and basic skills of medical students.These methods establish the groundwork for clinical teaching and graduation internship.

Physical diagnosis;Experiment reform;Basic skill;Practical ability

G642.44

C

1673-7210（2011）10（b）-115-02

袁克（1974-），男，本科，醫(yī)師，主要從事內科臨床和診斷學實驗教改工作。

*通訊作者

2011-06-10）