雷廷發(fā)

(湖南省祁東縣人民醫(yī)院 湖南祁東 421600)

135例小兒肱骨髁上骨折臨床療效分析

雷廷發(fā)

(湖南省祁東縣人民醫(yī)院 湖南祁東 421600)

目的 探討小兒肱骨髁上骨折的治療方法和療效分析。方法 2003年9月至2010年9月,本院采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療;手法復位石膏外固定來治療小兒肱骨髁上骨折135例。結果 失訪15例,5～39個月(平均23個月)隨訪者120例,骨折均愈合,平均愈合時間為6～12周,無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結果:優(yōu)120例,良9例,可6例,優(yōu)良率達96%。并發(fā)肘內翻15例(其中9例內翻5°,6例內翻8°),肘內翻發(fā)生率11%。肘關節(jié)功能正常129例,6例因患兒及家屬不配合功能鍛煉,肘關節(jié)伸屈輕度受限,術前合并尺神經(jīng)損傷的12例于術后3個月內逐漸恢復正常。結論 采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療;手法復位石膏外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法,如能靈活掌握適應證,其他幾種治療方法亦可達到理想療效。

小兒 肱骨髁上骨折 臨床療效

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年9月至2010年9月我院收治小兒肱骨髁上移位骨折135例,其中男78例,女57例;年齡3～15歲,平均8．5歲;右側81例,左側54例;伸直型12例,伸直尺偏型87例,伸直橈偏型21例,屈曲型15例;合并尺神經(jīng)損傷癥狀12例。骨折按Gartland分型[1]:I型9例,Ⅱ型39例,Ⅲ型87例。傷后就診時間1．5h～3d。陳舊性骨折患者受傷至手術時間為12h～6d,新鮮Ⅲ型骨折全部急診手術治療。

1.2 治療方法

依據(jù)年齡選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉方法。先于肘外側切口,長3～5cm,達骨折斷端,再于肘內側切口,長3cm,首先游離尺神經(jīng)并加以保護,陳舊性骨折先剝離骨痂,找到骨折線,祛除斷端間肉芽組織及軟骨痂,直視下將骨折端解剖復位,直視下分別自肱骨內、外踝部向近端斜形釘入1枚克氏針,貫穿骨折遠端、近端,檢查固定牢固后沖洗傷口縫合皮膚,克氏針尾端留在皮膚外便于拔除,長臂石膏后托或肘外翻夾板固定屈肘90°前臂中立位,3～4周祛除外固定,行肘關節(jié)功能鍛煉,拍射X線片復查骨折線模糊或骨痂生長較多時,祛除克氏針,一般克氏針取出時間為4～6周。

1.3 療效判定標準

參照Flyrm標準。(1)優(yōu):肘屈伸不受影響;(2)良:肘屈伸受限10°以內,肘內翻5°以內,關節(jié)功能基本不受影響;(3)可:肘屈伸受限10～30°,肘內翻6～15°,關節(jié)功能有一定影響;(4)差:肘屈伸受限30°以上,肘內翻15°以上,關節(jié)有嚴重影響。

2 結果

失訪15例,5～39個月(平均23個月)隨訪者120例,骨折均愈合,平均愈合時間為6～12周,無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結果優(yōu)120例,良9例,可6例,優(yōu)良率達96%。并發(fā)肘內翻15例(其中9例內翻5°,6例內翻8°),肘內翻發(fā)生率11%。肘關節(jié)功能正常129例,6例因患兒及家屬不配合功能鍛煉,肘關節(jié)伸屈輕度受限,術前合并尺神經(jīng)損傷的12例于術后3個月內逐漸恢復正常。

3 討論

肱骨髁上骨折以小兒最多見,占兒童肘部骨折的30%～40%,好發(fā)年齡為5～12歲。早期處理不當易發(fā)生缺血性攣縮,晚期可出現(xiàn)肘內翻等畸形。

診斷:明顯外傷史,患肢疼痛,活動受限。X線片可確定診斷及骨折類上臂短縮、前臂正常上臂正常、前臂短縮型。

影像學表現(xiàn):伸直型肱骨髁上骨折的特點是:骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方,骨折的方向為前下至后上,骨折向前成角,遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷,骨折向后成角,遠折端向前移位或無明顯移位。

根據(jù)兒童肱骨髁上骨折移位程度分型可分為3種類型[1]。I型:骨折無移位;Ⅱ型:骨折遠端成角,但前后側尚有一側皮質骨完整無分離;Ⅲ型:骨折中度或重度移位,前后側皮質骨均中斷、移位。對I型骨折采用手法復位外固定治療可獲良好效果。對Ⅱ、Ⅲ型骨折,因骨折嚴重移位尤其是旋轉移位,手法復位多不滿意。傷后肘部嚴重腫脹,引起血管、神經(jīng)損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴重(Volkmann攣縮),因此手術切開復位內固定是良好的選擇。對于骨折時間較長,或較胖的患兒切口要適當延伸,否則手術十分困難;手術過程中要首先游離并用橡皮條牽開保護好尺神經(jīng),注意在應用器械操作或進行牽引復位時損傷尺神經(jīng),對于需要尺神經(jīng)探查的病例往往同時行尺神經(jīng)前移術;對尺側骨折復位時往往因為內側骨膜的牽拉而使復位困難,手術中可將相連的骨膜切斷以利復位(手術后將骨折周圍的骨膜縫合好),尺側折端不要用力刮除,盡量保持尺側皮質的完整性;肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥是肘內翻畸形,肘內翻畸形為肱骨踝上骨折最常見的遠期并發(fā)癥。關于肘內翻發(fā)生原因,目前主要觀點傾向于骨折遠折片旋轉和傾斜所致,骨折遠端內傾是引起肘內翻畸形的最重要的原因。由于肱骨遠端成雙柱體,前方有冠狀窩,后方有鷹嘴窩。僅使內外柱僅由一層極薄的骨質相連。若遠端對近端內旋則骨折遠近端失去雙柱支持而發(fā)生肘內翻畸形。本組采用肘內、外側聯(lián)合小切口,使骨折端顯露充分,直視下復位,直視下穿針,固定可靠,避免了遠折片的旋轉和傾斜,減少了肘內翻的發(fā)生。本組肘內翻的發(fā)生率明顯低于文獻報道[2]。肘內翻畸形在15°內不影響功能和外觀,不必手術矯正。超過15°需矯正。手術矯正的年齡應在8～12歲,過早矯正因為小兒骨骼發(fā)育尚未定型,術后仍可復發(fā)肘內翻;過晚矯正則并發(fā)癥多。要預防肘內翻的發(fā)生,單純要求早期解剖復位還不夠,還要防止骨折遠端向內側傾斜嵌插。因此不要將患肢放在胸前懸吊。這樣會造成骨折遠端產生向內側傾斜的應力。這種應力是造成肘內翻畸形的主要原因。因此患肢在做石膏固定后,應將患肢肩關節(jié)外展90°,前臂放在頭部的外側,這樣骨折遠端便產生一個向外側傾斜的應力,而不會向內側產生應力。從而避免肘內翻畸形的發(fā)生。這種固定的體位一般要求3周左右。肱骨踝上骨折后肘關節(jié)功能的恢復取決于骨折復位及術后正確的功能鍛煉。正確的功能鍛煉可減少肘內翻畸形的發(fā)生,方法為:術后固定期間進行手指抓握鍛煉,以防止肌肉萎縮及粘連。祛除固定后主要鍛煉肘關節(jié)屈伸活動,將上臂置于桌面上,前臂旋后位,做主、被動伸屈肘關節(jié)活動,切忌鍛煉時給前臂施加一個向尺側的外力,這樣將使骨折線尺側承受壓應力的刺激,而橈側承受張應力的刺激,致使肱骨遠端的攜帶角愈來愈小,發(fā)生肘內翻畸形。

對于合并血管、神經(jīng)損傷的肱骨外上髁骨折患者,由于需挽救血管、神經(jīng),需立即行手術治療。手術時宜避免肘后正中切口,采用前外側手術入路。因前外側手術入路可減少肱三頭肌之損傷,影響日后伸肘功能;同時肱三頭肌還起到軟夾板的作用,對骨折端的位置有重要固定作用[3]。

4 結語

總之,臨床上采用微創(chuàng)肘內、外側聯(lián)合小切口治療;手法復位石膏外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法[4]。但其他幾種治療方法,如果靈活掌握適應證,亦可取得理想療效。

[1] 胥 少 汀 ,葛 寶 豐 ,徐 印 坎 ,等 .實 用 骨 科 學 [M].第 2版 .北 京 :人民衛(wèi)生出版社,2001:428．

[2]邱耀元,葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1987,4(3):146．

[3] 朱通伯,戴戎.骨科手術學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:281．

[4]魏世雋,陳莊洪,韓芳,等.兒童肱骨髁上骨折治療中預防肘內翻的探討[J].中國骨傷,2006,19(1):6～8．

Objective To investigate the humeral condyle on the treatment of fractures methods and effect analysis.Methods In September 2003 to September until 2010,our college adopts minimally invasive cubits inner and outer side joint small incision treatment;Gimmick reset gesso external fixation to treat pediatric humeral condyle on fracture 135 cases of.Results 15 cases,lost to 5 months to 39 months(mean to 23 months) with the visitor 120 patients,fracture healing time all healing,average for 6-12 weeks,no I case occurred volkman ischemia contracture.results optimal 120 patients,benign 9 cases,Can be in 6,dykes to of 96 percent.Concurrent cubits doudled within 15 cases(nine patients wer 5°,within 6 cases over 8°) in turu inward incidence,elbow 11%.Elbow function 129,6 patients with children and their families by functional exercise,elbow flex wild constraints.Conclusion With minimally invasive cubits inner and outer side joint small incision treatment;Gimmick reset gesso external fixation in treating pediatric humeral condyle is the preferred method of the fractures,such as can be flexible indications,several other treatments can reach the ideal effect.

Children;Humeral condyle on fracture;Clinical curative effect

R726.8

A

1674-0742(2011)05(c)-0063-02

2010-12-30