陳仁友 尹愛(ài)田 康殿民

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2. 山東省疾病預(yù)防控制中心 山東濟(jì)南 250014

隨著我國(guó)艾滋病疫情不斷蔓延，科學(xué)的經(jīng)費(fèi)測(cè)算一直是政府高度關(guān)注的問(wèn)題。2004年，衛(wèi)生部和聯(lián)合國(guó)艾滋病中國(guó)專題組聯(lián)合出版的《中國(guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告》就建議進(jìn)一步加大對(duì)資源需求預(yù)測(cè)的能力。當(dāng)前，艾滋病防治費(fèi)用的測(cè)算主要是通過(guò)資源需求模型、目標(biāo)模型和效果分析模型等數(shù)學(xué)模型來(lái)獲得。[1-3]但數(shù)學(xué)模型是現(xiàn)實(shí)對(duì)象簡(jiǎn)化、理想化的產(chǎn)物，結(jié)論的通用性和精確性只是相對(duì)的。另外，由于人們認(rèn)識(shí)能力和數(shù)學(xué)本身發(fā)展水平的限制，有不少實(shí)際問(wèn)題很難得到有實(shí)用價(jià)值的數(shù)學(xué)模型。[4]最重要的是，這些模型使用傳統(tǒng)項(xiàng)目成本測(cè)算方法，在成本控制方面沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，造成艾滋病防治費(fèi)用在使用中存在一定的浪費(fèi)。因此，如何控制艾滋病防治資源的成本，使受益的艾滋病感染者數(shù)量最大化是我們需要解決的問(wèn)題。

1 傳統(tǒng)艾滋病防治成本測(cè)算方法的不足

成本測(cè)算是艾滋病防治經(jīng)費(fèi)測(cè)算的前提，沒(méi)有科學(xué)的成本測(cè)算方法，就沒(méi)有經(jīng)費(fèi)測(cè)算的準(zhǔn)確性。隨著艾滋病防治工作的深入開(kāi)展，服務(wù)項(xiàng)目不斷增多，防治投入逐漸加大，艾滋病防治成本測(cè)算日趨復(fù)雜化，這就要求艾滋病防治機(jī)構(gòu)采用科學(xué)的成本計(jì)算方法。當(dāng)前的艾滋病防治費(fèi)用是基于傳統(tǒng)成本測(cè)算獲得，主要存在以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

1.1 成本測(cè)算內(nèi)容不全面

在中央本級(jí)的支出和中央對(duì)地方的艾滋病專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的預(yù)算安排中，只有直接費(fèi)用，而無(wú)間接費(fèi)用。[5]艾滋病防治成本除了包括人力成本等直接成本外，還應(yīng)包括儀器設(shè)備固定資產(chǎn)折舊、房屋折舊維修和管理費(fèi)用等間接成本。

1.2 成本測(cè)算結(jié)果不太符合實(shí)際

艾滋病防治經(jīng)費(fèi)預(yù)算所遵循的標(biāo)準(zhǔn)及采用的公式不透明。[6]從地方到中央的經(jīng)費(fèi)需求信息匯集渠道還不夠健全，導(dǎo)致中央與地方的信息不對(duì)稱，由此編制的預(yù)算存在與實(shí)際情況脫節(jié)的可能性。

1.3 成本測(cè)算不利于控制艾滋病防治費(fèi)用

當(dāng)前，在艾滋病防治經(jīng)費(fèi)預(yù)測(cè)過(guò)程中，需要對(duì)防治工作中不同支出項(xiàng)目的成本進(jìn)行測(cè)算。[7-8]傳統(tǒng)的艾滋病防治成本是通過(guò)一定的系數(shù)或比例對(duì)成本進(jìn)行多次分?jǐn)?從而得到各項(xiàng)服務(wù)的成本，這種以數(shù)量為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)成本計(jì)算方法不能揭示艾滋病防治工作中資源浪費(fèi)的信息，成本的可追溯性、可歸屬性很差，不利于降低成本，也無(wú)法較好地發(fā)揮經(jīng)濟(jì)決策作用。

2 作業(yè)成本法測(cè)算艾滋病防治成本的優(yōu)勢(shì)

作業(yè)成本法(Activity-based costing, ABC)是以作業(yè)為基礎(chǔ)的一種成本計(jì)算方法，是指以作業(yè)為間接費(fèi)用歸集對(duì)象, 通過(guò)對(duì)資源動(dòng)因的確認(rèn)、計(jì)量，將資源成本分配到作業(yè)上，再通過(guò)對(duì)作業(yè)動(dòng)因的確認(rèn)、計(jì)量，歸集作業(yè)成本到服務(wù)上的間接費(fèi)用分配方法。[9]作業(yè)成本是庫(kù)伯(Cooper) 和卡普蘭(Kaplan) 推動(dòng)的一種替代傳統(tǒng)成本的測(cè)量方法。[10]作業(yè)成本法的核心思想是“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”。

2.1 促使艾滋病防治成本測(cè)算更加合理

測(cè)算艾滋病防治成本的過(guò)程是：首先，測(cè)算艾滋病防治部門提供的作業(yè)(包括政策開(kāi)發(fā)與能力建設(shè)、監(jiān)測(cè)、宣傳教育、行為干預(yù)、母嬰阻斷、關(guān)懷支持和督導(dǎo)評(píng)估)和消耗資源(即成本的發(fā)生，包括工資、宣傳費(fèi)用、檢測(cè)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、設(shè)備折舊費(fèi)等)，然后測(cè)算艾滋病防治對(duì)象消耗提供的各種作業(yè)。這種分兩步歸集成本的手段，能夠更加清晰地區(qū)分艾滋病防治部門內(nèi)部的資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因，更加客觀地體現(xiàn)艾滋病防治活動(dòng)對(duì)資源的消耗。如測(cè)算大眾人群艾滋病宣傳教育的成本，通過(guò)作業(yè)分析可以得到單位宣傳對(duì)象消耗的資源量，提供準(zhǔn)確的成本信息，為政府機(jī)構(gòu)和有關(guān)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)測(cè)算提供重要依據(jù)。

2.2 提高艾滋病防治工作效率

傳統(tǒng)成本計(jì)算是總的成本除以人數(shù)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)成本缺少作業(yè)分析，所以不能提供工作人員消耗的時(shí)間。作業(yè)成本法是在分析作業(yè)的基礎(chǔ)上，以艾滋病防治成本動(dòng)因歸集成本目標(biāo)的信息，除了提供某項(xiàng)成本目標(biāo)的信息，還能夠提供艾滋病防治作業(yè)本身的相關(guān)信息，如通過(guò)工時(shí)測(cè)算，可以發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目是否存在過(guò)度開(kāi)展、開(kāi)展不足或者沒(méi)有開(kāi)展的情況。根據(jù)以上信息，可以對(duì)作業(yè)流程本身進(jìn)行管理，確定重點(diǎn)扶持的工作，適當(dāng)減少開(kāi)展的工作，從而提高工作效率和工作質(zhì)量。

2.3 控制不合理的艾滋病防治費(fèi)用支出

成本核算方法只能回答成本是多少的問(wèn)題，卻不能回答從哪些方面來(lái)合理地改進(jìn)和控制成本。作業(yè)成本法計(jì)算出來(lái)的艾滋病防治成本信息是準(zhǔn)確的，管理者和工作人員能夠看到自身作業(yè)上的資源耗費(fèi)，及時(shí)采取相應(yīng)的控制措施，為艾滋病防治部門尋找降低服務(wù)成本、控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)提供了依據(jù)。

2.4 提供艾滋病防治管理決策信息

作業(yè)與服務(wù)產(chǎn)出的成本信息以及服務(wù)產(chǎn)出中包含的作業(yè)內(nèi)容，都是政府對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。傳統(tǒng)成本法測(cè)算費(fèi)用時(shí)，不能得到成本發(fā)生的原因，資源的使用、配置與效率。作業(yè)成本法對(duì)核算對(duì)象作了作業(yè)和項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)層次的劃分，強(qiáng)調(diào)了對(duì)業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即作業(yè)的過(guò)程反映，深化了成本核算的范疇，它不僅關(guān)注“投入什么”，而且更加重視“為什么投入”，提高了決策相關(guān)度。[11]

3 作業(yè)成本法測(cè)算艾滋病防治成本具備的條件

3.1 良好的硬件設(shè)備

作業(yè)成本法的運(yùn)用相對(duì)于傳統(tǒng)的成本方法而言，要收集和處理大量的數(shù)據(jù)，如果所需數(shù)據(jù)要靠手工處理將導(dǎo)致工作量劇增，實(shí)施成本昂貴。目前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)電腦的普及和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化的實(shí)現(xiàn)為作業(yè)成本法應(yīng)用提供了硬件基礎(chǔ)。

3.2 作業(yè)成本法測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本的實(shí)踐基礎(chǔ)

國(guó)外已有較多的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用作業(yè)成本法進(jìn)行成本測(cè)算和成本管理。[12-14]作業(yè)成本法應(yīng)用于國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域大概分為兩個(gè)階段：一個(gè)是理論探討階段(2005年以前)，即從理論上分析作業(yè)成本法應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可行性。[15-17]另一個(gè)是實(shí)踐應(yīng)用階段(2006年以后)，隨著作業(yè)成本法概念的普及，人們開(kāi)始嘗試把作業(yè)成本法應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，并且取得了明顯效果。[18-20]

4 作業(yè)成本法測(cè)算艾滋病防治成本的步驟

4.1 作業(yè)分析

首先，作業(yè)的范圍要清晰界定。作業(yè)分析提供的信息包括開(kāi)展哪些工作，怎樣開(kāi)展工作，工作開(kāi)展的質(zhì)量，完成工作的時(shí)間，工作的結(jié)果等。作業(yè)分析后，登記的作業(yè)要被歸集到作業(yè)中心，稱之作業(yè)成本庫(kù)或作業(yè)中心，然后計(jì)算成本。作業(yè)分析的內(nèi)容可以借助時(shí)間研究、觀察法、訪談法、問(wèn)卷調(diào)查等方法，本文結(jié)合全球基金艾滋病項(xiàng)目管理手冊(cè)和實(shí)際開(kāi)展的工作情況，將整個(gè)工作流程分為政策開(kāi)發(fā)與能力建設(shè)、宣傳教育、監(jiān)測(cè)、母嬰阻斷、關(guān)懷與支持、行為干預(yù)、督導(dǎo)評(píng)估7個(gè)部分，建立7個(gè)作業(yè)中心。

4.2 歸集成本

為了能夠向一般人群、艾滋病感染者和病人提供服務(wù)，艾滋病防治部門需要配備工作人員、擁有辦公場(chǎng)所、消耗衛(wèi)生材料以及購(gòu)買儀器設(shè)備等，這些資源的耗費(fèi)形成了科室成本。這一步有關(guān)艾滋病防治服務(wù)活動(dòng)的成本要?dú)w集，其成本包括的內(nèi)容不盡相同。[21-23]

參照以上成本范圍的界定，將艾滋病防治項(xiàng)目的成本分為人力成本(工資、獎(jiǎng)金福利)、公務(wù)費(fèi)(辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、郵電費(fèi)、宣傳費(fèi))、業(yè)務(wù)費(fèi)用(水費(fèi)、電費(fèi)、暖氣費(fèi)、印刷品費(fèi)、會(huì)議培訓(xùn)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi))、低值易耗品費(fèi)(日用品等費(fèi)用)、材料成本(試劑、藥品等)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)(房屋和儀器設(shè)備)、維修費(fèi)(儀器房屋維修)、管理費(fèi)用。成本計(jì)算分為直接成本和間接成本，直接成本包括人力成本、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)；間接成本包括儀器設(shè)備固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、房屋折舊維修費(fèi)和管理費(fèi)用。

4.3 成本或資源分配到各個(gè)作業(yè)中心的成本庫(kù)

綜合以上作業(yè)分析和歸集成本分析，下一步工作將資源成本庫(kù)的成本向各作業(yè)中心分?jǐn)?。本階段反映了作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品(服務(wù))消耗作業(yè)，資源動(dòng)因是核心環(huán)節(jié)。工時(shí)研究常被用來(lái)收集作業(yè)的消耗，工時(shí)的確定可以通過(guò)研究人員的自我報(bào)告，也可以組織專家、有經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行討論。[24]

資源動(dòng)因是把資源耗費(fèi)分配到作業(yè)的基本依據(jù)。艾滋病防治項(xiàng)目成本庫(kù)的資源動(dòng)因：人力成本(人員職稱類型和工時(shí)，即各項(xiàng)艾滋病防治作業(yè)需要的人員類型和工時(shí)比重)、費(fèi)用(公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、儀器設(shè)備資產(chǎn)折舊費(fèi))、面積(房屋折舊、維修)、材料按消耗的數(shù)量、電按千瓦時(shí)、水按立方米、設(shè)備折舊按機(jī)器使用小時(shí)。

以大眾艾滋病宣傳教育作業(yè)為例，需要?dú)w集的成本有媒體宣傳材料開(kāi)發(fā)研討會(huì)費(fèi)用(包括人力成本、場(chǎng)租、餐費(fèi)、會(huì)議材料費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)和專家評(píng)審費(fèi))，宣傳材料設(shè)計(jì)制作費(fèi)(包括人力成本、設(shè)計(jì)費(fèi)、制作費(fèi))，電視、廣播、報(bào)紙和網(wǎng)絡(luò)等媒體發(fā)布信息費(fèi)用以及分?jǐn)偟墓芾?、儀器房屋折舊費(fèi)。在計(jì)算大眾艾滋病宣傳教育作業(yè)成本時(shí)，除能夠直接計(jì)入該作業(yè)的成本(如人員成本、材料成本、設(shè)備折舊)外，科室的共同費(fèi)用可按資源動(dòng)因分配計(jì)入到相應(yīng)的作業(yè)中去，合計(jì)形成作業(yè)的總成本。

4.4 成本分配到產(chǎn)品或服務(wù)

這一過(guò)程的核心是確定作業(yè)動(dòng)因。作業(yè)動(dòng)因是將作業(yè)成本分配到成本對(duì)象的依據(jù)， 它反映了成本對(duì)象耗用某一作業(yè)的數(shù)量，例如大眾艾滋病宣傳教育的作業(yè)動(dòng)因是宣傳對(duì)象的人數(shù)。艾滋病防治成本對(duì)象可分為服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)對(duì)象兩大類，本文中成本對(duì)象是以服務(wù)項(xiàng)目來(lái)確定。大眾艾滋病宣傳教育項(xiàng)目成本的計(jì)算過(guò)程：實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要耗費(fèi)一定數(shù)量的作業(yè)，一定數(shù)量的作業(yè)會(huì)消耗某種數(shù)量的資源，最后根據(jù)各種資源的價(jià)值，確定這一成本目標(biāo)耗費(fèi)的成本。在此基礎(chǔ)上，將政策開(kāi)發(fā)與能力建設(shè)、宣傳教育、監(jiān)測(cè)、母嬰阻斷、關(guān)懷與支持、行為干預(yù)、督導(dǎo)評(píng)估7個(gè)作業(yè)項(xiàng)目成本相加最終得艾滋病防治工作的總成本。在總成本的基礎(chǔ)上，向成本對(duì)象(覆蓋人口的數(shù)量)進(jìn)一步分配成本，最終可核算得到艾滋病防治服務(wù)工作的單位成本。

總之，本文將作業(yè)成本法理論引入艾滋病防治成本測(cè)算，提供了從理論層面來(lái)分析成本測(cè)算的新理論框架，豐富了成本研究和經(jīng)費(fèi)預(yù)測(cè)的理論基礎(chǔ)，有助于對(duì)艾滋病防治成本進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，有利于合理使用防治經(jīng)費(fèi)，控制成本，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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