盧祖洵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)表明，社會健康保險制度是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要支撐，在社區(qū)衛(wèi)生籌資、規(guī)范管理等方面發(fā)揮著重要作用。目前，我國基本醫(yī)療保險制度人群覆蓋率已經(jīng)超過90%，雖然保障水平較低，但其基本健康服務(wù)的保障目標(biāo)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的具有一致性，醫(yī)療保障與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)已經(jīng)具備。事實(shí)上，近幾年來，國家及地方政府和相關(guān)部門已將“醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜”作為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要策略和措施，相關(guān)的研究報道較多，但缺乏全國性的監(jiān)測評價。

自2007年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市試點(diǎn)工作啟動以來，每年都對各重點(diǎn)聯(lián)系城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作進(jìn)行比較全面的監(jiān)測，監(jiān)測范圍包括36個城市的市、區(qū)衛(wèi)生局以及所管轄的全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站。2008—2010年，共進(jìn)行了3次監(jiān)測，監(jiān)測以定量指標(biāo)為主，樣本量大，代表性強(qiáng)。[1]醫(yī)療保險政策的落實(shí)是重要的監(jiān)測內(nèi)容之一，包括醫(yī)療保險政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的運(yùn)作模式、成效、存在的問題等。

將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)是落實(shí)醫(yī)保政策的第一步，各級政府普遍重視這項(xiàng)工作，衛(wèi)生部門與社會保障部門積極協(xié)調(diào)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)。截至2009年底，已有95.77%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和60.82%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院納入醫(yī)保后啟動醫(yī)保補(bǔ)償開展順利，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模較小，醫(yī)保業(yè)務(wù)管理所需的基礎(chǔ)設(shè)備及運(yùn)行成本相對較高，以至有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，還難以啟動醫(yī)保補(bǔ)償業(yè)務(wù)。2009年，啟動醫(yī)保補(bǔ)償?shù)臋C(jī)構(gòu)占納入醫(yī)保機(jī)構(gòu)的比例分別為：中心84.06%、站72.67%，而且這項(xiàng)指標(biāo)還處于波動狀態(tài)。

起付線和自付比例是醫(yī)保政策的重要元素，各地普遍采取降低自付比例及起付線的措施，引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。監(jiān)測指標(biāo)顯示，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保起付線為200～300元，大約相當(dāng)于二、三級醫(yī)院的一半；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自付比例為15%～40%，比二、三級醫(yī)院低5%～10%。從社區(qū)居民的消費(fèi)水平及價值觀分析，這種起付線和自付比例的差距，對引導(dǎo)病人向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流動有一定的作用，但力度不夠。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診病人占區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診病人的比例，2007—2009年分別為21.40%、20.30%和22.16%。

在政府財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償存在缺口的情況下，醫(yī)療保險的籌資作用至關(guān)重要。2009年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的醫(yī)保(補(bǔ)償)收入占業(yè)務(wù)總收入的比例分別為41.03%和38.25%，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的病人中，各種醫(yī)療保險制度享受者占84.72%。可見醫(yī)療保險籌資作用的潛力還非常大。

盡管目前醫(yī)保政策的落實(shí)力度有待加強(qiáng)，但仍有些指標(biāo)顯示醫(yī)保政策對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了支撐作用。譬如，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的門急診服務(wù)量及服務(wù)效率均高于未納入醫(yī)保定點(diǎn)的中心和站；醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率高于非醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所轄區(qū)域的居民。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保納入政策的實(shí)施效果還不能令人滿意，政策制訂者及踐行者都有必要提高認(rèn)識。首先，必須明確醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系，兩者具有相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為醫(yī)保人群提供服務(wù)而獲得醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償，而醫(yī)保基金的控制有賴于功能、層次分明的衛(wèi)生服務(wù)體系，同時以基金補(bǔ)償為紐帶的管理機(jī)制能增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的力度。第二，盡管采取了“醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜”的策略，但由于沒有社區(qū)首診制度，即使啟動社區(qū)門診統(tǒng)籌，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場競爭中處于(服務(wù)技術(shù)和能力)劣勢，分流病人的作用仍然不會理想。第三，實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”的目標(biāo)，關(guān)鍵在社區(qū)，而醫(yī)保納入加社區(qū)首診制度是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的基本條件。

[1] 盧祖洵， 李永斌， 王芳， 等. 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市試點(diǎn)工作進(jìn)展、成效及值得關(guān)注的問題——基于基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)的綜合分析[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 26(6): 321-325.