內(nèi)爾·布里斯托爾

雖然美國《病人保護與可負擔醫(yī)療服務法案》已經(jīng)通過并成為法律一年多，但是一些政客與法官仍然就該法案的命運而爭論不休。他們試圖說服國會廢除此法案，并從法律角度繼續(xù)質(zhì)疑它是否違反了憲法。

美國政府大法官、代理首席檢察官尼爾·凱特亞(Neal Katyal)正在弗吉尼亞州領導多個針對醫(yī)改的申訴活動，其中之一認為醫(yī)改在強制個人購買醫(yī)療保險方面踐踏了聯(lián)邦政府權威。此外，數(shù)個地方法院已經(jīng)受理了針對醫(yī)改的申訴，判決結(jié)果不一。弗吉尼亞申訴方案有可能是第一個被最高法院受理的申訴，最終判決在明年才能做出。

作為推動醫(yī)改的持續(xù)努力之一，美國健康與人類服務部在2011年5月公布了一項研究，結(jié)果顯示醫(yī)療費用對無醫(yī)療保險者造成嚴重影響。平均而言，無醫(yī)療保險家庭僅僅能夠承擔潛在總住院天數(shù)中12%的費用。既使高收入家庭也倍感醫(yī)療費用的壓力，它們只能承擔得起潛在總住院天數(shù)中37%的費用。此外，一半以上住院治療的總費用超過1萬美元。對于任何患有急癥的病人，法律要求醫(yī)院必須無條件地首先穩(wěn)定他們的病情。如有病人欠費，則由醫(yī)院、保險機構(gòu)或政府承擔。2008年病人欠費總額達到560億～730億美元，其中三分之二是由于住院服務造成的。健康與人類服務部部長凱思琳·西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在伴隨該報告的一份聲明中說，“在無保險者無力支付他們所接受的服務時，其費用必須由其它機構(gòu)承擔，這就是擴大醫(yī)療保險覆蓋面如此重要的原因?！?/p>

與此同時，共和黨所控制的眾議院已經(jīng)通過了一系列議案，所涉及內(nèi)容包括公然要求廢除醫(yī)改法案或拒絕法案執(zhí)行所需要的資金，目的在于扼殺醫(yī)改。然而，民主黨所控制的參議院預計將挫敗他們的企圖。即使有這些挑戰(zhàn)存在，醫(yī)改支持者，包括奧巴馬政府和一些州長，正在努力使醫(yī)改法案所能帶來的益處盡快發(fā)揮出來。喬治華盛頓大學衛(wèi)生法學與政策系教授莎拉·羅森鮑姆(Sara Rosenbaum)對《柳葉刀》雜志說，“一方面，美國政府與醫(yī)改支持者正在努力以最大速度推動醫(yī)改，以便使醫(yī)改法案盡快落實、融合到美國醫(yī)療服務體系中；另一方面，反對者正在盡其所能破壞醫(yī)改法案的實施。這確實是雙方之間一場真正的爭斗”。爭取支持者將是美國醫(yī)改的一項長期工作。到目前為止，僅有一小部分醫(yī)改益處變成現(xiàn)實，有可能提高美國公眾對醫(yī)改法案的支持力度。這些益處包括允許被撫養(yǎng)人在26歲以前都可以參加其父母的醫(yī)療保險計劃，以及一些附加的疾病預防優(yōu)惠等。但是，在2014年新醫(yī)療保險方案和政府補貼成為現(xiàn)實之前，絕大多數(shù)美國人都不能切身感受到醫(yī)改的好處。羅森鮑姆教授說，“由于醫(yī)療保險全民覆蓋計劃需要數(shù)年時間才能真正啟動，使醫(yī)改批評者大搞破壞活動有了可乘之機?！?/p>

2010年3月23日，《病人保護與可負擔醫(yī)療服務法案》被奧巴馬總統(tǒng)正式簽署為法律，要求絕大多數(shù)人自2014年起必須購買醫(yī)療保險，否則需要繳納罰款。對于負擔不起雇主醫(yī)療保險的人，將能夠參加一項醫(yī)療保險交換計劃，并且部分人可以享受政府補貼。該項法案也提高了社會醫(yī)療保險對低收入個人與家庭的覆蓋程度。到2019年，醫(yī)改預計將在10年內(nèi)花費9 380億美元，使無醫(yī)療保險者減少3 200萬人。據(jù)推算，醫(yī)療成本削減機制將補償醫(yī)改所花費的全部費用，并減少1 240億美元的醫(yī)療赤字。然而，此推算結(jié)果受到了一些人質(zhì)疑。

醫(yī)改法案的通過使美國全民醫(yī)療保險覆蓋計劃往前邁出了一大步，民主黨人為此興高采烈。然而，保守勢力卻認為醫(yī)改花費的費用過高，并且政府被賦予的權力過大。自醫(yī)改法案通過之日起，他們就不斷進行抗爭。美國衛(wèi)生政策智庫凱撒家庭基金會的一項調(diào)查顯示，美國公眾對該項法案的態(tài)度平分秋色，幾乎與他們的政黨立場完全一致。2011年3月，也就是醫(yī)改法案被簽署成為法律一年之后，調(diào)查顯示42%的美國人持支持態(tài)度，46%不支持，并且這兩個比例自醫(yī)改法案通過之后大體保持穩(wěn)定。民主黨人中71%支持醫(yī)改法案，而共和黨中此比例僅為9%。在持獨立立場的人中，37%對醫(yī)改法案持支持態(tài)度。調(diào)查者說，“關于醫(yī)改法案，黨派紛爭的另外一個顯著標志是共和黨人的強烈態(tài)度。在醫(yī)改法案剛獲得通過時，當被問及對該法案是‘十分’抑或‘有些’不贊成時，平均每10個共和黨人中有6人選擇最極端的‘極其不贊成’來表達他們的觀點，而且這一比例自第一次調(diào)查之后基本上沒有發(fā)生變化?！?/p>

根據(jù)2010年10月《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一篇文章分析，醫(yī)改是2010年11月美國選舉中“重要但處于次要位置”的主題。此次選舉使美國國會的保守勢力大為增強，共和黨人控制了眾議院，并使包括醫(yī)療保健在內(nèi)的政府預算削減成為主要的法律議題。若干專家說，不同政黨有關醫(yī)改的爭斗是始料未及的。布朗大學政治科學與城市研究教授詹姆斯·莫隆(James Morone)說，“根據(jù)美國政治的傳統(tǒng)，立法過程的失敗者最終會勉強同意以前所反對的法案。我們現(xiàn)在所面對的是美國立法體系的崩潰。就是因為一方在國會中贏得勝利，導致有關醫(yī)改的爭論不會停止。” 莫隆教授還說，政黨有關醫(yī)改的分裂態(tài)度正向法院延伸?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》根據(jù)民主黨抑或共和黨任命法官，準確預測了每一個挑戰(zhàn)醫(yī)改法案活動的結(jié)局。莫隆教授補充說，“我們在美國總是不缺乏優(yōu)良的傳統(tǒng)。很重要的一點是，法庭判決不應基于政治，而是應該基于價值。但是，現(xiàn)在我們已喪失了這個優(yōu)良傳統(tǒng)?！蹦壳?，從基層法院到保守勢力控制的最高法院，都存在信仰缺失問題。

醫(yī)改所引發(fā)的混亂局面在政治與法律領域延續(xù)的同時，各個州承擔著執(zhí)行新醫(yī)改的主要壓力。州衛(wèi)生政策國立研究院執(zhí)行院長阿蘭·威爾(Alan Weil)說，保險事務由各州負責管理，醫(yī)改三大主要內(nèi)容均需要由各州領導推行。醫(yī)改所創(chuàng)新的主要保險機制是保險交換計劃，將允許那些無法從正常途徑獲得醫(yī)療保險的人選擇參加不同醫(yī)療保險。大多數(shù)交換計劃由各個州負責制定，并需要在2014年前實施。對于由聯(lián)邦政府與州政府聯(lián)合設立的針對低收入個人與低收入家庭的Medicaid保險計劃，各州還需要負責監(jiān)督該保險計劃的擴展工作。此外，各州還負責規(guī)劃并監(jiān)管醫(yī)改法案所要求的醫(yī)療保險改革事宜。

威爾說，由于并不是所有的州領導人都支持醫(yī)改，因此醫(yī)改的執(zhí)行速度不一。反對醫(yī)改者決然地避免執(zhí)行，而另外一些人則正在加快執(zhí)行步伐。參議院前衛(wèi)生高級助理迪安·羅森(Dean Rosen)認為，目前態(tài)勢對于州政府十分微妙。州政府需要在推動醫(yī)改方面投入人力和資源，但同時也要意識到如果共和黨在下次選舉中獲勝，醫(yī)改法案有可能被大幅度修改。他說，“每個州領導人表面上都在以不同方式推行醫(yī)改，但同時也意識到推行速度應取決于下次選舉的結(jié)果。他們有可能需要在某個時間停下來，并向相反方向前進?！绷硗庖粋€復雜問題是當前正在出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員的缺乏，這一問題將隨著新保險人群的加入而日益惡化。對于Medicaid保險人群，醫(yī)療衛(wèi)生人員的缺乏將帶來更為嚴重的后果。由于Medicaid補償比例低，許多醫(yī)生不愿收治Medicaid病人或者限制收治數(shù)量。根據(jù)美國衛(wèi)生體系變革研究中心2011年3月的一項研究，人均醫(yī)生數(shù)少的州反而將面臨Medicaid參加人數(shù)的大幅增加。與時同時，威爾告訴《柳葉刀》雜志說，初級衛(wèi)生保健服務的缺乏是顯而易見的，另外一個正在出現(xiàn)的危機是兒科、精神衛(wèi)生和口腔科等?？漆t(yī)生的缺乏。在未來10年，據(jù)推算將有2 000萬人加入Medicaid，使其成為美國最大的保險計劃，將進一步激化供需矛盾。威爾說，“每個人為此都很緊張。”