郭猛 宋峰 徐春華

(1.河南省商丘市第一人民醫(yī)院皮膚科，商丘 476100;2.虞城縣人民醫(yī)院，商丘 476300;3.商丘市疾病預(yù)防控制中心，商丘 476100)

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的皮膚、皮下組織及附近淋巴系統(tǒng)的慢性感染性皮膚病?，F(xiàn)對(duì)我院2002～2009年35例臨床資料完整者進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例孢子絲菌病患者為2002～2009年我院皮膚科門診患者。其中男16例，女19例;年齡最小5歲，最大69歲，平均32歲，絕大多數(shù)是青壯年;農(nóng)民21 例 (60.0%)，工人 8 例 (22.9%，其中3例為水道工，4例為園林工)，中小學(xué)生4例 (11.4%)，學(xué)齡前兒童2例 (5.7%);病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)3 a，平均6個(gè)月;發(fā)病前曾有明確的外傷史者15例(42.9%)，7例述因瘙癢性皮膚病而經(jīng)常搔抓身體，但否認(rèn)有抓破，3例近期曾有癤腫、丹毒、膿皰病等友膚感染史。35例患者中，其中23例(65.7%)曾反復(fù)就診于外科、皮膚科、耳鼻咽喉科、眼科等，曾被誤診為癤腫、化膿性肉芽腫等非特異性細(xì)菌皮膚感染者11例 (31.4%)，亞急性濕疹5例 (14.3%)，皮膚結(jié)核3 例 (8.6%)，皮膚腫瘤2 例 (5.7%)，痤瘡1 例 (2.9%)，瞼腺炎1 例 (2.9%)，給予相應(yīng)抗生素、抗組胺藥、抗結(jié)核藥、激素及手術(shù)、冷凍、激光等治療無效，后經(jīng)病理學(xué)檢查及真菌學(xué)培養(yǎng)鏡檢確診。

1.2 臨床表現(xiàn)及分型

35例孢子絲菌病例臨床表現(xiàn)形態(tài)多樣復(fù)雜，損害數(shù)目多少不等，最少1個(gè)，最多16個(gè)，3～5個(gè)多見。固定型26例，多表現(xiàn)為紫紅色結(jié)節(jié)、化膿性肉芽腫、結(jié)節(jié)潰瘍、膿丘疹等皮損;淋巴管型9例，一般表現(xiàn)首先在破損處發(fā)生原發(fā)損害，然后沿淋巴管走行相繼出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)樣損害。發(fā)病于面部4例，上肢部位17例，下肢部位13例，陰囊1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

病理檢查 35例患者皮損均進(jìn)行了組織病理檢查，石蠟切片HE染色，基本病理學(xué)特征為炎性肉芽腫，具體表現(xiàn)為表皮輕度至重度假上皮瘤樣增生，亦可見到不同程度血管炎癥，所有病例真皮部均見有明顯的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有混合性炎癥細(xì)胞肉芽腫樣改變，其中呈彌漫性多形細(xì)胞性肉芽腫為主者21例 (60.0%)，呈結(jié)核樣肉芽腫為主者4例(11.4%)，典型“三帶結(jié)構(gòu)”4 例 (11.4%)，呈化膿性肉芽腫為主者6例 (17.1%)，所有病例未見典型星狀體結(jié)構(gòu)。16例組織標(biāo)本行PAS染色，有11例發(fā)現(xiàn)真菌孢子，所見孢子形態(tài)為圓形或卵圓形，孢子壁光滑，直徑3～11 μm。

真菌培養(yǎng) 所有患者真菌培養(yǎng)陽性，35例患者均取組織液或膿液接種于沙氏培養(yǎng)基上，27℃恒溫培養(yǎng)，10 d左右可見典型菌落生長(zhǎng)，菌落初多為白色膜狀菌落，逐漸變?yōu)榛疑?，暗褐色或黑色菌落?1例取典型菌落作玻片微量培養(yǎng)，2周后鏡下可見菌絲纖細(xì)分支分隔，菌絲末端或節(jié)分枝處有透明分生孢子。

2 治 療

2.1 治療方法

對(duì)2002～2005年間確診的19例孢子絲菌患者應(yīng)用10%碘化鉀溶液配合伊曲康唑 (商品名斯皮仁諾，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))聯(lián)合用藥，10%碘化鉀溶液口服，3次/d，10 mL/次，飯后服藥，從小劑量開始，逐漸增量，小兒用量酌減;伊曲康唑，口服，前2周1次/d，100～400 mg/次。2周后伊曲康唑減為2次/周，100～400 mg/次，碘化鉀用法用量不變。2005～2009年間確診的其余患者使用10%碘化鉀溶液配合特比萘芬(商品名蘭美抒，諾華制藥有限公司生產(chǎn))聯(lián)合用藥，碘化鉀用法同前;特比萘芬，口服250～500 mg/d。局部可用抗真菌藥物或2%碘化鉀溶液濕敷作為輔助治療，另外患者換下的敷料即時(shí)燒毀?？偗煶?～12周，治療前、后查血常規(guī)、肝功能。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］

痊愈為癥狀消失、皮疹全退;顯效為膿汁干涸結(jié)痂，潰破部位愈合;無效為皮損無明顯改善，臨床癥狀、體征與治療前未見明顯改變。

2.3 治療效果

35例患者全部治愈。大多數(shù)患者在服藥2～3周開始有好轉(zhuǎn)，部分患者在服藥4～5周后才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象，1例患者應(yīng)用伊曲康唑聯(lián)合碘化鉀液治療后病情好轉(zhuǎn)，但未進(jìn)一步改善，隨后改用特比萘芬聯(lián)合碘化鉀液治療后痊愈，3例患者在皮損消退后未按療程鞏固治療，自行停藥后復(fù)發(fā)，再次真菌培養(yǎng)后呈陽性，按原方案治療仍有較好療效，繼續(xù)按療程服藥，停藥后隨訪觀察半年未再發(fā)。

2.4 不良反應(yīng)

3例患者服碘化鉀液后出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，配合維生素B6片后堅(jiān)持服完整個(gè)療程。1例患者口服伊曲康唑后轉(zhuǎn)胺酶輕度升高，給予護(hù)肝類藥物治療，停藥2個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常。

3 討 論

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌所引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，偶可播散至全身，引起系統(tǒng)損害。其病原菌在自然界腐敗植物及土壤中生存，通過外傷接種進(jìn)入皮膚，故好發(fā)于室外勞動(dòng)者。從本文臨床資料來看，感染者以農(nóng)民或在陰暗潮濕環(huán)境中工作及園林工作者為多。

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌所引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，偶可播散至全身，引起系統(tǒng)損害。申克孢子絲菌又稱星狀孢子絲菌，屬于側(cè)孢霉屬，是一種土壤、木材、植物的腐生菌，其在人體內(nèi)呈酵母型，人體外呈菌絲型。病原菌在自然界腐敗植物及土壤中生存，通過外傷接種進(jìn)入皮膚，故好發(fā)于室外勞動(dòng)者。當(dāng)孢子絲菌由損傷口進(jìn)入組織即可引起局部化膿性改變。損害可局限于侵入部位 (固定型)，有的則沿淋巴管蔓延，成帶狀分布 (皮膚淋巴管型)，系統(tǒng)感染可由皮膚型引起。

孢子絲菌病好發(fā)于四肢，以右上肢為多見，可在前臂、手背或手指部，也可在小腿或踝部，常為單側(cè)性，不過近年來有報(bào)道發(fā)生于面部者有增多趨勢(shì)，從本文4例面部病例病因病史來分析，可能與面部暴露在外，蚊蟲叮咬后搔抓，致使表皮破損，從而增加了感染機(jī)會(huì)相關(guān)。根據(jù)孢子絲菌侵犯部位及機(jī)體抵抗力的不同，孢子絲菌病大致可分為皮膚淋巴型、固定型和播散型。其中播散型較罕見，但易致死亡。淋巴管型較易診斷，皮損沿淋巴管方向蔓延，其臨床表現(xiàn)比較明顯。而固定型孢子絲菌皮損多固定在初發(fā)部位，皮損形態(tài)多變，與其他皮膚病損害相似，加之該病潛伏期及病程常常較長(zhǎng)，患者常記不起外傷史，又多無明顯的自覺癥狀，而且皮損真菌直接鏡檢陽性率很低，故常常在臨床上被誤診。Yang等［2］曾報(bào)道1例孢子絲菌病其初始癥狀類似類肉瘤而被誤診數(shù)年，直至出現(xiàn)經(jīng)久不愈潰瘍才被確診得到治愈，本文臨床資料也證實(shí)了孢子絲菌病易被誤診。所以對(duì)久治不愈的丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀損害、腫瘤樣損害，尤其是發(fā)于手、足、面、四肢等暴露部位的，要考慮本病，及時(shí)作真菌培養(yǎng)、病理活檢以協(xié)助診斷。

孢子絲菌病的基本病理學(xué)改變?yōu)檠仔匀庋磕[，具體所見為表皮有不同程度角化過度、角化不全，棘層不規(guī)則肥厚，假上皮瘤樣增生，其中具有特征性的改變?yōu)椤叭齾^(qū)”結(jié)構(gòu)，以及伴有血管炎、中性粒細(xì)胞性微膿腫，有時(shí)表現(xiàn)為彌漫性多形性炎細(xì)服浸潤(rùn)［3］。關(guān)于病原學(xué)檢查，值得一提的是病灶部直接鏡檢檢出率極低，為此在活檢同時(shí)必須行真菌培養(yǎng)，而且除制備HE標(biāo)本外，還應(yīng)作PAS或Grocott染色，甚至抗酸染色，以確定組織內(nèi)病原菌。本文臨床35個(gè)病例最后均是根據(jù)病史，結(jié)合皮損特點(diǎn)，先行病理活檢，提示有孢子絲菌病可能，然后再行真菌培養(yǎng)后得以確診，由此可見皮膚病理檢查和真菌培養(yǎng)對(duì)該病的臨床診斷意義重大。

從本文臨床病例治療效果上來看，35例患者8～12周后全部治愈，其中碘化鉀療效確切，價(jià)格便宜，且大部分患者依從性好，故仍應(yīng)作為該病的首選藥。伊曲康唑是三唑類高效廣譜抗真菌藥，有高度親脂性、親角質(zhì)性的特點(diǎn)，能高度選擇性地作用于真菌細(xì)胞色素P450依賴酶，使14-甲基甾醇聚積，真菌細(xì)胞內(nèi)的麥角固醇不能合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜損傷，而使真菌細(xì)胞死亡［4］。特比萘芬是一種丙烯胺類抗真菌藥，抗真菌譜廣，能抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇合成中所需的角鯊烯環(huán)氧化酶，而且有較好的親脂性，能較快地達(dá)到殺滅和抑制真菌的雙重作用［5-6］。我院自2005年以來，改用特比萘芬與碘化鉀聯(lián)合治療孢子絲菌病，療效滿意，由此可以看出，特比萘芬對(duì)孢子絲菌病有很強(qiáng)的抗菌活性，應(yīng)當(dāng)引起重視。另外就聯(lián)合用藥的問題，近年來報(bào)道多支持聯(lián)合用藥［7-9］，認(rèn)為聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，聯(lián)合治療起效快、療程短，可及時(shí)有效地控制孢子絲菌病情。

總之，孢子絲菌病作為臨床不太常見的真菌感染性皮膚病，其臨床表現(xiàn)有時(shí)并不十分典型，我們應(yīng)在詳細(xì)詢問病史的前提下，結(jié)合皮損表現(xiàn)，進(jìn)行病理學(xué)，病原菌檢查，以盡早明確診斷，從而早期正確治療，這樣才達(dá)到滿意療效，為患者早日解除病痛。

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