吳汝芳 張慶華

湖北省武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(430014)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)嵌頓、變形、斷裂、殘留等，常致取出困難，如處理不當可導致子宮穿孔、周邊臟器損傷、血腫形成等嚴重并發(fā)癥。本院婦科于2008年5月～2010年5月，用宮腔鏡處理取器困難者175例，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對象175例，平均年齡48.6(25～62)歲，其中絕經(jīng)前79例，絕經(jīng)后96例，絕經(jīng)時間2～15年，放置IUD 1～35年。其中1次常規(guī)取器失敗117例，2次常規(guī)取器失敗58例。本院取器73例，外院取器102例。臨床表現(xiàn)為腰骶部酸痛或下腹墜痛者56例;經(jīng)量增多或子宮不規(guī)則少量出血及陰道血性分泌物62例;陰道排液者34例;無癥狀者23例。175例宮腔鏡術前均經(jīng)X線檢查和B超檢查明確IUD類型、位置及其與宮腔的位置關系。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前詳細詢問病史，包括放置IUD的情況、型號、月經(jīng)情況及取器失敗經(jīng)過;婦科檢查了解患者陰道、宮頸、子宮、附件及盆腔情況;常規(guī)X線檢查和陰道超聲檢查，了解IUD的類型、位置以及是否存在于宮腔內(nèi);向受術者及家屬交待病情及簽署知情同意書，進行血液生化及心電圖常規(guī)檢查，糾正貧血，清潔陰道環(huán)境，出血時間較長者予以預防性抗感染治療。取器時間為月經(jīng)干凈后3～7d，絕經(jīng)后生殖道萎縮者在術前1周開始口服倍美力0.625mg/d，以軟化宮頸，減少損傷。應用宮腔鏡取器時間應距前次取器失敗1個月以上。術前晚用8號導尿管插入宮腔或陰道后穹隆置入米索前列醇200μg，以擴張宮頸管。

1.2.2 手術方法 應用日本進口奧林巴斯宮腔鏡，取膀胱截石位，丙泊酚靜脈麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露宮頸，擴宮條擴張宮頸至可通過10號宮頸擴張器，插入宮腔鏡，選用5%甘露醇作為膨宮液，壓力維持在10.7 ～14.7kPa(80 ～110mmHg)，在宮腔鏡直視下觀察宮頸管有無異常，按順序觀察宮腔的前壁、左側子宮角、左輸卵管口、后壁、右側子宮角、右輸卵管口，而后子宮底［3］，觀察IUD的位置、形狀有無變形、扭曲，下移、嵌頓或異位，IUD與子宮內(nèi)膜、肌壁的關系，有無合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等宮腔內(nèi)病變。取器方法:①IUD位置正?；蜉p度變形者在宮腔鏡定位后用取環(huán)鉤取出;②IUD斷裂或殘留者，如環(huán)碎片小、阻力小者，在宮腔鏡直視下用異物鉗夾住IUD游離端，輕輕用力，保持IUD縱軸與宮腔方向一致，與宮腔鏡一起退出;碎片大時，宮腔鏡定位后用長彎鉗鉗夾;③對嵌頓IUD首先評估嵌入肌層的部位和深度，必要時應聯(lián)合B超監(jiān)測定位。嵌頓淺者宮腔鏡定位后用取環(huán)鉤鉤取，對嵌頓深或牽拉困難者，可用刮匙、電切環(huán)或微型剪，盡量松動暴露IUD，使之游離后再用異物鉗取出，如仍牽拉困難，可剪斷后再抽取，抽取時注意避免金屬絲回縮損傷子宮。取出IUD后再次置鏡檢查宮腔情況，確認無穿孔、無出血、無損傷、無殘端滯留。術后常規(guī)予以抗生素預防感染，禁性生活、盆浴1個月，1個月后門診復診。

2 結果

本組175例在宮腔鏡下取器均一次性完成，成功率100%，手術時間10～60min，術中出血量少，無并發(fā)癥發(fā)生。宮腔鏡探查175例，IUD分別為:“O”型IUD 95例，愛母 IUD 45例，宮型 IUD 21例，“T”型IUD 14例。其中IUD位置及形態(tài)正常24例，IUD扭曲變形伴位置下移47例，IUD斷裂53例，IUD部分殘留51例;嵌入內(nèi)膜基底層及淺肌層73例，嵌入深肌層21例;鏡下發(fā)現(xiàn)15例合并宮腔內(nèi)其它疾病，包括宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，均在取器的同時一并處理。

3 討論

3.1 常規(guī)取器失敗的原因

IUD取出失敗的原因主要為IUD斷裂殘留和嵌頓［4］。未明確IUD的位置、形態(tài)，盲目或取器阻力大而強行取器，使IUD斷裂、尾絲扯斷或嵌入肌層。絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素分泌下降，子宮萎縮，宮頸萎縮變硬，易造成IUD相對過大引起嵌頓［5］。文獻報道絕經(jīng)1年以上IUD嵌頓發(fā)生率95.45%［5］。所以本組絕經(jīng)后婦女術前口服雌激素，改善宮頸萎縮狀態(tài)［6］。合并宮腔內(nèi)病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等，導致宮腔形態(tài)改變，也可致取器失敗。

3.2 宮腔鏡下取器的優(yōu)點

①直觀性。傳統(tǒng)的X線透視只能表示IUD存在與否，不能反映IUD與子宮的關系，更不能顯示其在宮腔內(nèi)的正確位置;B型超聲波可以顯示IUD在子宮腔內(nèi)或腔外，但仍不能正確反映IUD在宮腔內(nèi)的位置及其具體形態(tài);只有宮腔鏡能夠在直視宮腔的情況下觀察和操作。②安全性。常規(guī)取器僅憑手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和感覺進行，盲目操作，反復鉤取，可造成嚴重并發(fā)癥，增加受術者的痛苦，而宮腔鏡避免了盲目操作所導致的子宮內(nèi)膜損傷，將出血、穿孔等并發(fā)癥降到最低。③利于觀察和處理宮腔內(nèi)的異常情況，如明確合并宮腔內(nèi)病變者，使多種手術一并完成。

3.3 使用宮腔鏡取器的體會

①經(jīng)歷常規(guī)取器失敗，大多數(shù)受術者處于精神高度緊張狀態(tài)，很難完全配合醫(yī)生完成手術，尤其對于絕經(jīng)期婦女和無經(jīng)陰道分娩經(jīng)歷的婦女，擴宮時比較痛苦，因此常規(guī)采用丙泊酚靜脈麻醉，操作簡單，起效快，蘇醒快，值得推廣。②宮腔鏡探查后，根據(jù)IUD類型、是否變形、有無嵌頓等具體情況采用相應的手術方法靈活應用。若宮腔鏡下未見IUD或僅見小部分IUD殘端，則在B超引導下，剪開或切開覆蓋于IUD表面的內(nèi)膜或淺肌層，使之暴露，用異物鉗鉗夾后順著嵌頓肌層的反方向牽拉取出;對于IUD穿出子宮漿膜層者，應改用腹腔鏡下取器。③絕經(jīng)后婦女可因宮頸萎縮拉平導致宮頸鉗無處鉗夾，探針無法探入，給取器帶來一定的困難。本組絕經(jīng)后婦女術前1周開始口服倍美力0.625mg/d，以軟化宮頸，術前晚用8號導尿管插入宮腔或陰道后穹隆，置入米索前列醇200μg，以擴張宮頸管，獲得良好效果。由于子宮萎縮在絕經(jīng)前已開始，目前提倡將取器時間選在月經(jīng)不規(guī)律至停經(jīng)半年內(nèi)，以利于降低取器困難的發(fā)生率［7］。④近期內(nèi)有反復取器史者，需間隔1個月以上再行宮腔鏡手術，術前先應用抗生素3d預防感染，術中仔細檢查子宮有無穿孔，子宮內(nèi)膜有無損傷，并給予相應處理，術后常規(guī)予以抗生素預防感染。⑤取出IUD后需再行宮腔鏡觀察，可避免IUD殘留給受術者帶來不必要的痛苦，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:387－389.

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3 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2003:73.

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5 胡玉泉.絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器83例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(8):500.

6 Thanas JA，Lcyland N，Durand N，et al.The use of oral misoprostol as a cervicail ripening agent in operative hysteroscopy，A double－blind placebo－controlled triail［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188(1):297－298.

7 張紅霞，馮力民，王稚暉，等.圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后IUD取出困難的原因分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(3):182.