黃 忠，張廣森

(1天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070;2天津城市建設(shè)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部，天津 300384)

1 問(wèn)題的提出

尊重個(gè)體在醫(yī)療決策中的自主權(quán)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的基本原則。但是社會(huì)文化的多元化對(duì)個(gè)體的自主又存在重要影響，以至于病患需求與醫(yī)學(xué)道德頻發(fā)沖突，醫(yī)療工作者在醫(yī)療實(shí)踐中面臨著如何決策的難題。尤其是我國(guó)傳統(tǒng)儒家文化思想以家庭為核心，重視家庭的利益，當(dāng)個(gè)人自主的知情同意原則引入到我國(guó)的診療模式時(shí)，必然會(huì)引起矛盾和差異。雖然我們也制定了尊重個(gè)體自主的系列規(guī)范，但事實(shí)上，我國(guó)患者的自主選擇必然受制于家庭或家庭的共同決策。因此，建構(gòu)家庭與個(gè)人自主共同作用的臨床決策模式可能更適合中國(guó)社會(huì)情況。

2 自主權(quán)利的根源——自主性原則

2.1 自主權(quán)的理論根據(jù)

自主性原則根源于生命倫理學(xué)。自主性是個(gè)人行為自由的一種方式，是人們根據(jù)自己的需要和意志，確定符合自己選擇計(jì)劃的行為過(guò)程。自主性意味著人具有理性決斷能力。有了理性，人才能保持自由，所以理性和人性是人的自主自由的思想前提。在這個(gè)意義上，自主性被表述為人能自由地決定自己的命運(yùn)和選擇自己的道德品質(zhì)。[1]它包括兩個(gè)層面:“其一是思考行為計(jì)劃的能力，人們必須能做各種選擇，并在它們之間做出區(qū)分;其二是人們必須有能力把計(jì)劃付諸于實(shí)踐，自主性包括一個(gè)人實(shí)現(xiàn)或完成所決定事情的能力。”[2]

2.2 家庭對(duì)個(gè)人自主權(quán)干涉的依據(jù)

自主性在醫(yī)療行業(yè)主要表現(xiàn)為個(gè)人有權(quán)就醫(yī)生的治療方案表達(dá)自己同意與否的意見(jiàn)，即行使自主的知情同意權(quán)。但在實(shí)踐中，多數(shù)情況下，個(gè)人可以自主決定，而在遇到重大疾病時(shí)，醫(yī)師則不能把病情直接告知給患者，而是首先告知患者家庭。家庭往往也會(huì)主動(dòng)要求參與病人的決策過(guò)程。因此，在患者做出重大醫(yī)療決策時(shí)，家庭實(shí)際上進(jìn)行了干預(yù)。此種情境，體現(xiàn)了中國(guó)臨床決策過(guò)程的特殊性——家庭在醫(yī)療決策中有著重大的作用。雖然這種干預(yù)在理論上是對(duì)個(gè)體自主權(quán)的侵害;但在實(shí)踐中，則往往有利于病人的利益。按照行動(dòng)功利主義的原則，僅當(dāng)行為后果有利于個(gè)人利益時(shí)，對(duì)個(gè)人權(quán)利的適當(dāng)干預(yù)可以得到倫理的辯護(hù)。[3]

2.3 個(gè)人自主行使中的家庭因素

2.3.1 我國(guó)傳統(tǒng)家庭本位的親情倫理。

我國(guó)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)家庭，崇揚(yáng)孝道，家庭是社會(huì)最基本的活動(dòng)單位，個(gè)人與家庭有著強(qiáng)烈的情感紐帶和責(zé)任感。當(dāng)需要做出重大決定時(shí)，其個(gè)人的選擇往往會(huì)牽涉家庭的利益。病人會(huì)顧慮家庭經(jīng)濟(jì)因素以及親人間的情感傷害，家庭也會(huì)因情感的紐帶進(jìn)入病人的決策過(guò)程。

2.3.2 我國(guó)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況不足以支持個(gè)人的自主行為。

無(wú)論是對(duì)國(guó)家、家庭或個(gè)人，脫離了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)談倫理問(wèn)題都必然陷入抽象化。必須結(jié)合我國(guó)國(guó)情來(lái)考慮倫理學(xué)理論的價(jià)值。在關(guān)于某個(gè)家庭成員個(gè)人在醫(yī)療選擇時(shí)，我國(guó)個(gè)人選擇一般是在權(quán)衡整個(gè)家庭成員利益的基礎(chǔ)上共同作出的;否則，即使其獨(dú)立地作出了關(guān)于自己醫(yī)療問(wèn)題的自主決定，也會(huì)由于缺少經(jīng)濟(jì)支持而無(wú)法實(shí)現(xiàn)，除非他有足夠的經(jīng)濟(jì)能力。[4]

2.3.3 我國(guó)人的個(gè)人自主意識(shí)還沒(méi)有完全建立起來(lái)。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建立后，個(gè)人主義的價(jià)值理論也開(kāi)始影響傳統(tǒng)思想和集體主義的價(jià)值觀，但是個(gè)人自主意識(shí)的完全建立受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度、社會(huì)核心價(jià)值和法律的共同影響。我國(guó)的核心價(jià)值體系突出的是集體主義，因此個(gè)人自主原則在我國(guó)還缺乏意識(shí)形態(tài)的支持，個(gè)人自主意識(shí)在我國(guó)還沒(méi)有真正確立起來(lái)。這在一定意義上促使家庭干預(yù)個(gè)體自主的行為具有合法性。

無(wú)論何種自主權(quán)利的主張，都是帶有相對(duì)性的，其最終的價(jià)值追求都應(yīng)該是有利于病人的健康和生命，所表達(dá)的訴求不能違背有利原則和不傷害原則的主旨。我們必須正視家庭在個(gè)人決策中的作用，即以家庭的決策平衡個(gè)人的自主。家庭對(duì)病人的決定可以進(jìn)行干涉，或者當(dāng)病人無(wú)法自主選擇時(shí)，家庭具有代替病人選擇醫(yī)療方案的權(quán)利。這種家庭對(duì)病人自主權(quán)利的合理干涉是對(duì)病人生命健康權(quán)利和自主權(quán)利的一種管理，承認(rèn)家庭可以對(duì)個(gè)體自主性進(jìn)行干預(yù)并不是對(duì)病人自主權(quán)的忽視和否定，而是在復(fù)雜的臨床決策過(guò)程中個(gè)人并不總是清醒地知道自己的最佳利益或長(zhǎng)遠(yuǎn)利益是什么，[5]因此，合理地允許家庭干預(yù)比單純地強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主要更有利于病人的診治，也更符合中國(guó)家庭倫理觀念的需要，并且個(gè)體的價(jià)值將在和諧的家庭生活中可以得到重要體現(xiàn)。

3 家庭干涉?zhèn)€人自主的情境

3.1 家庭對(duì)病人權(quán)利的自主管理情境

家庭對(duì)病人權(quán)利的自主管理的根據(jù)是家長(zhǎng)主義(Weak Paternalism)。家庭對(duì)病人權(quán)利的自主管理主要是在病人客觀上不能行使自主原則時(shí)替代病人行使醫(yī)療決定權(quán)，如昏迷中或精神不正常的病人、重度智障人士、嚴(yán)重癡呆的老年人以及孩童和未到法定年齡的青少年等脆弱人群。這些類型的病人或不具備自主決策的能力，或暫時(shí)缺乏自主能力、判斷能力，無(wú)法理解相關(guān)的醫(yī)療信息，或者是不完全具備選擇并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的能力。病人的主要家庭成員(直系血親、法定監(jiān)護(hù)人等)應(yīng)該被認(rèn)定為病人意愿的代表，他們的決策最能代表病人的利益。在病人具有自主能力時(shí)，家庭的這種自主管理不能強(qiáng)加在病人身上，而是要考慮病人的自主意愿。因此，家庭的干預(yù)并不是絕對(duì)的，家庭的醫(yī)療決定是要保護(hù)病人的權(quán)益，要為病人的最佳利益來(lái)選取醫(yī)療方案。一旦家庭對(duì)病人的醫(yī)療決策危及到病人的生命健康，需要第三方對(duì)家庭的決策進(jìn)行強(qiáng)制干涉，即醫(yī)生應(yīng)當(dāng)行使醫(yī)療干涉權(quán)，做出有利于病人的選擇。

3.2 家庭與個(gè)人的決策沖突情境

在臨床決策中可能出現(xiàn)病人與家庭意見(jiàn)不統(tǒng)一的情況，此時(shí)，家庭干涉權(quán)的分配有兩種情況:①在一般不危及病人生命的情況下，優(yōu)先考慮正常成年病人的自主選擇，并允許家庭自主對(duì)病人的合理干涉。病人自己的選擇最能代表自身的利益，但由于我國(guó)家庭親情的倫理傳統(tǒng)的情感作用，當(dāng)病人決策時(shí)他們會(huì)更多的兼顧對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)、情感帶來(lái)的影響，可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)涉及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，或由于疾病造成一時(shí)的情緒變化而無(wú)法做出合理的決策時(shí)，允許家庭對(duì)病人自主進(jìn)行合理干涉，允許主要家庭成員參與臨床決策，通過(guò)家庭“內(nèi)部自決”的方式達(dá)成統(tǒng)一。這更有利于幫助病人作出合理的(相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)條件下適度的)醫(yī)療決策。無(wú)論病人與其家庭商議結(jié)果如何，由于此時(shí)的病人身心方面都是不受限制的，最終的醫(yī)療權(quán)都將由病人行使，病人也當(dāng)然地承擔(dān)隨之而來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這種情境的關(guān)鍵點(diǎn)在于，家庭的干涉必須有一個(gè)先決條件，即在當(dāng)事人具有合理的自主的條件時(shí)，其不得主動(dòng)放棄自主醫(yī)療的權(quán)利，同時(shí)，不允許家庭對(duì)病人采取強(qiáng)制干涉，排斥傳統(tǒng)“父權(quán)”、“夫權(quán)”對(duì)病人醫(yī)療決策的強(qiáng)制影響，[6]這是一種最小的家庭自主干涉權(quán)利;②當(dāng)出現(xiàn)危及病人生命的情況，病人和家庭的醫(yī)療意見(jiàn)又出現(xiàn)沖突時(shí)，應(yīng)該從有利原則出發(fā)，優(yōu)先選擇有利于病人生命健康的方案。此種情境下，家庭或病人中必有一方的醫(yī)療意見(jiàn)未能充分體現(xiàn)對(duì)病人生命健康利益的追求，不管是病人或是家庭，無(wú)論其以何種理由進(jìn)行辯護(hù)，都不應(yīng)該得到認(rèn)可。在臨床診治中，代表病人生命健康的一方(醫(yī)生和病人或者醫(yī)生和患方家庭)，可以排除不利于病人生命健康的醫(yī)療選擇，反之一方的自主權(quán)利將受到嚴(yán)格限制。需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)自主權(quán)利受到嚴(yán)格限制的一方為病人時(shí)，家庭自主干涉只有在得到醫(yī)生支持的情況下才能對(duì)抗病人的自主權(quán)利。醫(yī)生一方面用自己醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為家庭自主提供技術(shù)支持;另一方面則監(jiān)督著家庭自主干涉權(quán)的行使，防止家庭自主干涉權(quán)的濫用。如果醫(yī)生所提供的醫(yī)療方案不能與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平或患者的病情相適應(yīng)時(shí)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任，但病人不得以自己未做出醫(yī)療同意為由對(duì)醫(yī)方追究責(zé)任。

3.3 病人和家庭的意見(jiàn)相一致的情境

在常規(guī)醫(yī)療中，不同的醫(yī)療方案給病人帶來(lái)的身體損害是不同的，不同方案的區(qū)別主要在于治療效果上。如果病人和家庭不存在意見(jiàn)分歧，說(shuō)明病人的利益和家庭的利益是一致的。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該尊重對(duì)方的選擇。當(dāng)病人處于危急狀態(tài)，病人和家庭共同的選擇卻不利于病人生命健康時(shí)，需要醫(yī)生對(duì)患方的自主權(quán)利做出強(qiáng)制干涉，保障病人的生命健康。[7]此時(shí)的病人與家庭可能受限于教育、知識(shí)文化水平而未能正確理解醫(yī)生所提供的醫(yī)療信息，他們的自主能力不能幫助他們正確認(rèn)識(shí)到將要實(shí)施的醫(yī)療行為所帶來(lái)的后果，是一種非理性的選擇。這種情況下，應(yīng)認(rèn)為病人及其家庭都是不具備自主能力的。如因搶救生命垂危的患者等緊急情況，而患者及其家庭的意見(jiàn)又將嚴(yán)重?fù)p害患者性命時(shí)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

4 結(jié)論

兼顧家庭和個(gè)人自主的結(jié)合更適合我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)所形成的家庭參與式的就醫(yī)方式，并且在臨床上醫(yī)生也習(xí)慣于詢問(wèn)病人家庭的決策意見(jiàn)，甚至有時(shí)候醫(yī)生是忽略病人的選擇直接執(zhí)行家庭的決定。因此讓個(gè)人、家庭、醫(yī)生三方都參與到臨床醫(yī)療決策中，以個(gè)人自主優(yōu)先，家庭對(duì)其進(jìn)行適時(shí)適度的干涉和管理，適合當(dāng)前醫(yī)療需要。但是平衡個(gè)人、家庭、醫(yī)生三方自主權(quán)利的臨床決策模式的關(guān)鍵是要準(zhǔn)確把握家庭自主的效力范圍，家庭自主的利益與病人的利益應(yīng)該是相近或一致，病人和醫(yī)師決策時(shí)要適時(shí)、適度地考慮家庭的意見(jiàn)和作用。要在有利原則、不傷害原則內(nèi)處理好各種情境中病人自主優(yōu)先與家庭自主的關(guān)系。但是，必須看到，民主化是現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)必然趨勢(shì)，在未來(lái)的發(fā)展中，家庭的作用需要慢慢淡化，個(gè)人自主將會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化。

[1] 張廣森.論生命倫理學(xué)的自主性原則[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010，31(7):18 －19.

[2] [美]托馬斯·A·香農(nóng).生命倫理學(xué)導(dǎo)論[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社，2005:22.

[3] 鐘小燕.淺析斯馬特的行動(dòng)功利主義[J].黑龍江社會(huì)科學(xué)，2005，(1):26 －28.

[4] 雷錦程.病人自主性與家庭本位主義之間的張力[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(3):9－12.

[5] 范瑞平.構(gòu)建中國(guó)生命倫理學(xué)——追求中華文化的卓越性和永恒性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):6－8.

[6] 李瑞全.儒家生命倫理學(xué)[M].臺(tái)北:鵝湖出版社，1999:75.

[7] 張濤.病人的知情同意與醫(yī)生的特殊干涉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，14(2):8 －10.