謝 欣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150086)

病人權(quán)利是病人在享受醫(yī)療服務(wù)的全過程中享有的、為道德、法律及習(xí)俗所認(rèn)可的正當(dāng)利益，并以法律、道德及習(xí)俗所確定的資格、賦予的力量、在界定的自由度內(nèi)自由地主張的一種利益。[1]尊重病人的權(quán)利已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)，[2]是“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念的具體體現(xiàn)。為強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中尊重和保護(hù)病人權(quán)利意識(shí)，我校教師在教學(xué)中進(jìn)行了一系列嘗試，取得了良好的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇我校2007級(jí)臨床專業(yè)的兩個(gè)本科班共108名學(xué)生，隨機(jī)抽取一班(55人)為實(shí)驗(yàn)組，另一班(53人)為對(duì)照組。所有學(xué)生均已修完《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》;兩組學(xué)生年齡、理論課成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)踐強(qiáng)化訓(xùn)練方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即由老師講解病人權(quán)利，并在每次下課前對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行抽查，考核學(xué)生對(duì)課堂上所講解內(nèi)容的掌握程度。實(shí)驗(yàn)組則進(jìn)行一系列的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng):①開設(shè)3次專題知識(shí)講座。一是學(xué)習(xí)與權(quán)利及人權(quán)相關(guān)的法律基礎(chǔ)知識(shí)以及與病人權(quán)利相關(guān)的衛(wèi)生法律知識(shí)，例如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等;二是講解與病人溝通的技巧，并播放視頻;三是進(jìn)行案例討論，以臨床上醫(yī)務(wù)人員未能尊重病人權(quán)利而引發(fā)的醫(yī)患糾紛的實(shí)例進(jìn)行小組討論式教學(xué)，每組得出結(jié)論，最后由教師進(jìn)行深入分析。②開展情境教學(xué)。由教師有目的地創(chuàng)設(shè)生動(dòng)具體的場(chǎng)景，讓醫(yī)學(xué)生扮演醫(yī)生與病人。③進(jìn)行為期1周的臨床實(shí)踐，期間醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督指導(dǎo)下，可以進(jìn)行以下臨床實(shí)踐活動(dòng):接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、告知患者病情等。

1.2.2 考核方法。

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，請(qǐng)4位醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家對(duì)此調(diào)查表修訂審核，并對(duì)調(diào)查表的信度進(jìn)行了測(cè)試，信度系數(shù)為0.80。調(diào)查表的內(nèi)容包括對(duì)病人權(quán)利的認(rèn)知:[3]知情權(quán)的認(rèn)知、醫(yī)療權(quán)及隱私權(quán)的認(rèn)知;自主權(quán)的認(rèn)知;醫(yī)療文書查閱、復(fù)制權(quán)的認(rèn)知;醫(yī)療監(jiān)督權(quán)與賠償權(quán)的認(rèn)知;涉及5個(gè)一級(jí)條目，21個(gè)二級(jí)條目。由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，10分鐘后收回。共發(fā)放問卷108份，收回108份，回收率100%，有效率100%。

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)化訓(xùn)練效果進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，時(shí)間5分鐘。共發(fā)放問卷 55份，回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法。

調(diào)查資料核對(duì)無誤后，應(yīng)用 Excel軟件錄入，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利認(rèn)知情況分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利認(rèn)知情況的比較

從問卷調(diào)查結(jié)果中可以看出(見表1)，兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)理論課上教師常常強(qiáng)調(diào)的病人權(quán)利的認(rèn)知無顯著性差異(P＞0.05)，如對(duì)知情權(quán)的認(rèn)知，對(duì)醫(yī)療權(quán)的認(rèn)知以及醫(yī)療監(jiān)督權(quán)與賠償權(quán)的認(rèn)知;而對(duì)一些發(fā)生在臨床實(shí)踐中的具體案例所涉及的病人權(quán)利的認(rèn)知存在顯著性差異(P＜0.05)，如對(duì)病人參與醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)征得患者本人或監(jiān)護(hù)人的同意、醫(yī)務(wù)人員不能為法定傳染病的患者保守秘密、法定傳染病病人及精神疾病病人無權(quán)拒絕診斷手段及治療方案、病人是制訂治療目標(biāo)及方案的主動(dòng)參與者、病人不能復(fù)制主觀病歷資料等調(diào)查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)病人權(quán)利的認(rèn)知明顯好于對(duì)照組。

表1 醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利認(rèn)知情況調(diào)查表

一位非典型肺炎的患者要求醫(yī)務(wù)人員為其保守秘密，醫(yī)務(wù)人員是否將此病例上報(bào)48 7 37 16 4.91 ＜0.05未經(jīng)病人或監(jiān)護(hù)人的同意，能否對(duì)病人進(jìn)行錄音、錄像等7 48 13 40 2.49 ＞0.05自主權(quán)的認(rèn)知能否對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療(除外因病重不能表達(dá)意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成威脅)12 43 16 37 0.99 ＞0.05住院期間病人(如法定傳染病病人及精神疾病病人)是否有權(quán)拒絕診斷手段及治療方案(如藥物治療、手術(shù)治療)7 48 17 36 5.85 ＜0.05病人是制訂治療目標(biāo)及方案的主動(dòng)參與者嗎? 49 6 38 15 5.21 ＜0.05住院期間病人是否有權(quán)通信和會(huì)客 46 9 39 14 1.63 ＞0.05有自知力的病人(嚴(yán)重傳染病病人及精神疾病病人除外)提出出院要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)予出院47 8 40 13 1.72 ＞0.05病人是否有權(quán)要求轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 45 10 38 15 1.55 ＞0.05醫(yī)療文書查閱、復(fù)制權(quán)的認(rèn)知病人是否有權(quán)要求閱讀、復(fù)制自己的客觀病歷資料(如住院志、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、手術(shù)同意書、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告等)49 6 42 11 1.97 ＞0.05病人是否有權(quán)復(fù)制主觀病歷資料 9 46 18 35 4.46 ＜0.05病人是否有權(quán)開具醫(yī)療證明(如出院證明、病情證明、死亡證明等)48 7 40 13 2.49 ＞0.05醫(yī)療監(jiān)督權(quán)與賠償權(quán)的認(rèn)知病人是否有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督47 8 41 12 1.17 ＞0.05病人是否有權(quán)對(duì)自己因醫(yī)療事故遭受的損害要求賠償?shù)臋?quán)利46 9 42 11 0.35 ＞0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)踐強(qiáng)化訓(xùn)練方法的評(píng)價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示(見表2)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過實(shí)踐強(qiáng)化訓(xùn)練，90.9%的學(xué)生愿意接受這種訓(xùn)練方法，認(rèn)為該方式能更好地激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，使理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更好地結(jié)合。這不僅使學(xué)生深刻地理解病人權(quán)利的內(nèi)涵，而且通過情境教學(xué)以及臨床實(shí)踐，使學(xué)生深刻地體會(huì)到“病人”的處境，從而在以后的臨床工作中，能夠時(shí)時(shí)“以病人為中心”，尊重和保護(hù)病人的權(quán)利。臨床帶教老師認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生尊重和保護(hù)病人權(quán)利的意識(shí)明顯增強(qiáng)了，教學(xué)效果明顯。

表2 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)踐強(qiáng)化訓(xùn)練的評(píng)價(jià)(n=55)人(%)

3 討論

3.1 專題講座及臨床實(shí)踐提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)尊重病人權(quán)利的認(rèn)知

通過法律知識(shí)的專題講座使醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利從法律意義上進(jìn)行全面的認(rèn)知，[4]強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)，明確自身工作與法律的關(guān)系，加強(qiáng)自律，更好地從法律角度理性維護(hù)病人的合法權(quán)益。

通過講授溝通技巧，使醫(yī)學(xué)生理解醫(yī)患溝通的過程實(shí)際上就是尊重病人知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)的過程。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)方以患方能夠理解的方式就患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等與患者進(jìn)行有效溝通，以幫助其能夠?qū)ψ约旱呐R床治療做出決策。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通有助于更好地維護(hù)病人的權(quán)利。

案例討論教學(xué)法是以案例為引導(dǎo)的教學(xué)方法，既強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，又強(qiáng)調(diào)結(jié)合實(shí)際案例更深入地掌握理論知識(shí)，使理論聯(lián)系實(shí)際。[5]根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，擬定與病人權(quán)利相關(guān)的案例分析題，組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行討論，最后由教師進(jìn)行深入分析的方法既強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)，又加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利的理解和認(rèn)識(shí)，提高了其分析問題和解決問題的能力。

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生要進(jìn)行接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、告知患者病情等一系列的臨床實(shí)踐活動(dòng)，既要求他們把理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，又要與病人進(jìn)行溝通，在這個(gè)過程中，不可避免地涉及病人知情同意權(quán)、自主權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，這不僅使醫(yī)學(xué)生對(duì)病人權(quán)利有感性的認(rèn)識(shí)，而且對(duì)病人權(quán)利的深層次的內(nèi)涵有更好的認(rèn)知。

3.2 情境式教學(xué)有利于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的態(tài)度體驗(yàn)

在本次教學(xué)實(shí)踐中采用情境式教學(xué)，提前1周就把預(yù)先創(chuàng)設(shè)具體場(chǎng)景(由于未尊重病人權(quán)利而引發(fā)的醫(yī)患糾紛)的教學(xué)方案交給醫(yī)學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)，查閱有關(guān)資料，充分考慮到醫(yī)患糾紛中可能遇到的各種問題，這不僅促使醫(yī)學(xué)生有意識(shí)地復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，而且還要揣摸病人的心理和展現(xiàn)病人的行為，使訓(xùn)練情境更接近于臨床。在情境式教學(xué)中采取的角色扮演是在模擬的“醫(yī)院環(huán)境”中對(duì)不同行為主體采取不同行為方式的試驗(yàn)，讓醫(yī)學(xué)生摸索病人的行為表現(xiàn)，達(dá)到體驗(yàn)病人的處境和心理的目的，使其在以后的臨床工作中，從患者的角度調(diào)整和改進(jìn)自己的行為方式，更好地維護(hù)病人的權(quán)利。

[1] 李建光.用權(quán)利制約權(quán)力——論病人權(quán)利與醫(yī)師權(quán)力的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(6):30 －33.

[2] 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法[EB/OL].http://www.gov.cn/banshi/2005 － 08/01/content_18970.htm，2005－08－01.

[3] 王小娟.論病人權(quán)利[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué)，2005.

[4] 譚鳳林，何國(guó)平.培養(yǎng)護(hù)生尊重病人知情同意權(quán)的實(shí)踐探討[J].護(hù)理研究，2008，22(2):454 －455.

[5] 趙福祥，戴江紅，陳學(xué)玲，等.努力發(fā)展學(xué)生思維探索能力——案例討論在研究生臨床流行病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，(6):83 －84.