梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

在促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的征程中，需要醫(yī)方先行。認(rèn)知、情感和態(tài)度制約著行為，所以針對(duì)影響醫(yī)務(wù)人員方式文化的精神文化因素，本文從倫理認(rèn)知、道德情感、道德意識(shí)和行為規(guī)范等方面探討從醫(yī)方角度構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理對(duì)策。

1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確認(rèn)知醫(yī)療服務(wù)，完善自我

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)。醫(yī)學(xué)本體是人的生命，醫(yī)療服務(wù)是以人的生命為客體的行為。醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)決定了其對(duì)醫(yī)療服務(wù)人才的需求。一是基本的知識(shí)需求，包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床專業(yè)和人文醫(yī)學(xué)等知識(shí);二是必要的能力需求，包括觀察記憶、思維創(chuàng)造、操作處置和應(yīng)激應(yīng)變等能力;三是重要的人格需求，包括動(dòng)機(jī)、興趣、態(tài)度、價(jià)值觀念和氣質(zhì)等對(duì)醫(yī)療至真、至善、至美的追求與踐行。［1］143－147這些需求決定了醫(yī)務(wù)人員內(nèi)外兼修、敬德修業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)精神，應(yīng)對(duì)和化解醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的壓力。

醫(yī)務(wù)人員在選擇從事醫(yī)療服務(wù)之前，應(yīng)充分認(rèn)知這些需求，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段和醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)以此為目標(biāo)，不斷完善自我。這意味著醫(yī)務(wù)人員不能將認(rèn)知僅停留在理論層面，而應(yīng)將認(rèn)知理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐德性，不斷體會(huì)和感悟，同時(shí)訓(xùn)練自己應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和處理道德沖突的能力。這個(gè)過(guò)程不僅是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的追求，更是對(duì)自我生命的完善發(fā)展，對(duì)自我生命價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，也是人之道德修養(yǎng)的最高境界。

2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立道德情感，持生命之愛(ài)

“醫(yī)乃仁術(shù)”，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)有一種感情方面的德性。在人類一切道德情感中，被社會(huì)普遍認(rèn)可的一種積極的道德情感是“仁愛(ài)”。不同的文化對(duì)“仁愛(ài)”的理解不同，如在中國(guó)儒家傳統(tǒng)文化中，仁愛(ài)就是德性的本體、本原，是一種自然產(chǎn)生的關(guān)心同類的感情。另外，不同的領(lǐng)域?qū)Α叭蕫?ài)”的踐行也不同，如親人和朋友之愛(ài)、友鄰和公民之愛(ài)、同胞和人類之愛(ài)等。［2］具體到當(dāng)代醫(yī)療工作中，患者就醫(yī)的最大需求就是祛除身心痛苦，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的最大幫助和仁愛(ài)應(yīng)是救治生命、恢復(fù)健康。所以，醫(yī)療中的仁愛(ài)更增添了一種生命之愛(ài)。面對(duì)脆弱無(wú)助的生命，人的本性常常自然萌生同情與憐憫、關(guān)懷與慰藉、不忍與仁慈之情，這就是醫(yī)療工作中的生命之愛(ài)。即使在理性醫(yī)學(xué)知識(shí)和理智工作觀念的支配下，醫(yī)務(wù)人員也不應(yīng)因工作的繁忙艱辛、習(xí)以為常的生死情境而喪失生命之愛(ài)。因?yàn)獒t(yī)患交往不僅建立在醫(yī)學(xué)理智上，更需要道德情感的支持與輔助。

3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)換位思考，增強(qiáng)服務(wù)的主動(dòng)性

醫(yī)學(xué)是“人學(xué)”，除了道德情感外，還應(yīng)包括一種態(tài)度。醫(yī)患交往中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的態(tài)度如何決定了患者對(duì)其服務(wù)的感受與評(píng)價(jià)。無(wú)論在意識(shí)層面還是在具體行動(dòng)上，醫(yī)者均應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)的主動(dòng)性。

醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)疾病的關(guān)注點(diǎn)和感知度則完全不同。患者是從正常生活被破壞的視角來(lái)看待自己的疾病狀態(tài)，他們對(duì)疾病是一種切身的、受難性質(zhì)的體驗(yàn);而醫(yī)務(wù)人員是按照病理學(xué)、診斷學(xué)等科學(xué)的視角來(lái)透視和解釋患者的疾病，他們對(duì)疾病是一種充滿研究性質(zhì)的理性的、置身其外的體驗(yàn)。［1］154患者是處于疾病折磨中的身心不適的弱者，渴望被關(guān)懷、被理解。在這種截然不同的體驗(yàn)下，醫(yī)者要站在患者的角度，體會(huì)患者的苦痛。面對(duì)那些需要幫助、前來(lái)求醫(yī)的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持一種積極的態(tài)度，竭力解除患者的痛苦。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)換位思考，洞悉患者的感受與處境，主動(dòng)減輕患者的身體疼痛、撫慰他們的精神痛苦。

在意識(shí)上認(rèn)識(shí)到主動(dòng)性服務(wù)的重要性是容易的，在行動(dòng)上具體踐行才是最重要的。訪談中，被訪醫(yī)務(wù)人員均表示應(yīng)主動(dòng)地多接觸患者、多到病房巡視，使患者感受到醫(yī)者的關(guān)懷心和責(zé)任心;患者也希望醫(yī)務(wù)人員能主動(dòng)地多詢問(wèn)他們的病情、積極主動(dòng)地配合治療。這些都為醫(yī)務(wù)人員如何在行動(dòng)上增強(qiáng)服務(wù)的主動(dòng)性提供了啟示。醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙，主動(dòng)服務(wù)的頻數(shù)可能難以滿足患者渴望被關(guān)心的需求，但是醫(yī)務(wù)人員可以用認(rèn)真積極的主動(dòng)態(tài)度彌補(bǔ)頻數(shù)的不足，如利用每次有限的診療時(shí)間和查房機(jī)會(huì)，主動(dòng)問(wèn)候患者，主動(dòng)詢問(wèn)其病情和感受，主動(dòng)征求其意見(jiàn)，讓患者感受到醫(yī)務(wù)人員的積極態(tài)度和關(guān)懷。另外，從管理層面上，醫(yī)院也應(yīng)建立有效的主動(dòng)服務(wù)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)愛(ài)和服務(wù)患者。

4 重視細(xì)節(jié)服務(wù)，贏得患者信任

醫(yī)務(wù)人員贏得患者的信任是非常重要的，這有利于患方配合醫(yī)務(wù)人員，提供真實(shí)信息，服從醫(yī)囑，進(jìn)而完成治病救人的重任。信任意味著患者信賴醫(yī)務(wù)人員，愿意把自己的生命健康托付給醫(yī)務(wù)人員。問(wèn)卷調(diào)查中，41.2%的醫(yī)方和30.0%的患方希望醫(yī)患之間是一種信托關(guān)系(見(jiàn)表1)。這表明部分醫(yī)患渴望建立醫(yī)患信托關(guān)系，且醫(yī)方比患方更渴望。但是47.2%的醫(yī)方和54.1%的患方只希望建立一種“診療關(guān)系”，這也表明半數(shù)左右被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患之間僅是診療關(guān)系，不可能有信任關(guān)系。

表1 醫(yī)患雙方希望醫(yī)患關(guān)系是什么關(guān)系

信任包括人格信任和系統(tǒng)信任。人格信任是在傳統(tǒng)社會(huì)以自然經(jīng)濟(jì)為主的社會(huì)形態(tài)下，以血緣、地緣和業(yè)緣為基礎(chǔ)的熟人社會(huì)關(guān)系下形成的一種建立在對(duì)具體人格、品性、修養(yǎng)的信任基礎(chǔ)上的信任模式;系統(tǒng)信任是在現(xiàn)代社會(huì)由自然經(jīng)濟(jì)發(fā)展為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、熟人交往進(jìn)入普遍交往的陌生人關(guān)系下，形成的一種建立在正式的、合法的社會(huì)規(guī)章制度基礎(chǔ)上的依靠整個(gè)法制系統(tǒng)、制度系統(tǒng)的新型信任模式。［3］在醫(yī)療實(shí)踐中，患者常常因?yàn)橄嘈裴t(yī)院而來(lái)就醫(yī)。為患者提供醫(yī)療服務(wù)的是醫(yī)院系統(tǒng)、整體醫(yī)務(wù)人員。從個(gè)人層面上，醫(yī)務(wù)人員和患者之間常常是一種陌生人的關(guān)系，患者難以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)所接觸的醫(yī)務(wù)人員個(gè)人產(chǎn)生人格或人品信任;醫(yī)務(wù)人員也不能與每個(gè)陌生的患者建立熟人般的信任關(guān)系。但是患者通過(guò)接受醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)，對(duì)所接觸的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平會(huì)有總體感受，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量會(huì)有總體評(píng)價(jià)。在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人層面和醫(yī)院整體層面上，患者短期內(nèi)更容易對(duì)醫(yī)院的整體服務(wù)能力產(chǎn)生信任感。長(zhǎng)期交往，才可能與某些特定的醫(yī)務(wù)人員建立信任關(guān)系。

患者信任醫(yī)院，醫(yī)院即贏得了患者，可信的形象和口碑對(duì)于醫(yī)院在激烈競(jìng)爭(zhēng)中的生存與發(fā)展至關(guān)重要。所以，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，在重視整體服務(wù)的同時(shí)也應(yīng)注重細(xì)節(jié)服務(wù)和環(huán)節(jié)鏈接服務(wù)，例如醫(yī)院應(yīng)監(jiān)管每一位醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，特別是二線的醫(yī)技人員和窗口服務(wù)人員，保證每一位醫(yī)務(wù)人員都以良好的服務(wù)態(tài)度滿足患者的需求;在部門之間工作銜接上，醫(yī)院應(yīng)權(quán)責(zé)分明，分工細(xì)化明確。一旦發(fā)生不良醫(yī)療事件，醫(yī)院應(yīng)給予客觀、公正的處理，不能掩蓋事實(shí)、息事寧人，更不能包庇、縱容。

5 醫(yī)院應(yīng)采取多樣的醫(yī)德考核方式

道德意識(shí)和道德情感在醫(yī)務(wù)人員個(gè)體層面屬于道德自律的范疇，它是一種內(nèi)心的道德法庭，作為與不作為往往依賴于個(gè)人的道德意志和判斷。然而，道德自律常常是脆弱的和有限的，在強(qiáng)制和監(jiān)督的效力上遠(yuǎn)不及外在的制度規(guī)范。所以，除了醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)樹(shù)立正確認(rèn)知、情感和意識(shí)以及醫(yī)院在文化建設(shè)上促進(jìn)外，醫(yī)院在管理層面還有責(zé)任對(duì)此進(jìn)行監(jiān)管。

醫(yī)德(醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德)是軟性的，很難通過(guò)量化考核方式來(lái)評(píng)價(jià)。然而，醫(yī)德也是重要的，醫(yī)院不能因?yàn)殡y以量化考核而放棄對(duì)醫(yī)德的考核。所以，醫(yī)院可以采取多樣的醫(yī)德考核方式。

醫(yī)德考核的多樣性主要指考核內(nèi)容和方式層面。成都市衛(wèi)生局已制定有關(guān)職業(yè)道德考核的暫行辦法。該辦法對(duì)包括醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為、醫(yī)患溝通和廉潔行醫(yī)等方面進(jìn)行考核，作為評(píng)定職稱的標(biāo)準(zhǔn)之一。［4］各醫(yī)院可以此為鑒，結(jié)合本醫(yī)院的服務(wù)需求和特色，制定特定的、多樣的醫(yī)德考核內(nèi)容。另外，在考核方式上可以采取多種途徑和不同評(píng)價(jià)主體。如醫(yī)院管理者可采取不定期、隨機(jī)抽查的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和溝通情況進(jìn)行觀察考核;也可采取以隨機(jī)問(wèn)卷或訪談的方式，由患方評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，輔以醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德考核的辦法。在患方評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員介入和知情，消除患方的顧慮。

［1］劉虹，張宗明，林輝.醫(yī)學(xué)哲學(xué)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004.

［2］廖申白.倫理學(xué)概論［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2009:332－339.

［3］梁立智，王曉燕，魯楊，等.醫(yī)患關(guān)系調(diào)查中醫(yī)患信任問(wèn)題的倫理探究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5):37－38，46.

［4］高柱.成都醫(yī)務(wù)人員將考核職業(yè)道德［N］.工人日?qǐng)?bào)，2008－01－15.