李紅文

(北京大學(xué)哲學(xué)系，北京 100871)

2007年，瑞典著名的健康消費(fèi)者組織(Health Consumer Powerhouse)的研究報(bào)告顯示，奧地利的衛(wèi)生保健制度在整個(gè)歐洲是最好的。［1］這個(gè)組織由斯德哥爾摩和布魯塞爾的健康專(zhuān)家組成，每年對(duì)歐盟各個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生制度進(jìn)行排名。2010年，英國(guó)美世咨詢公司對(duì)全球城市生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，最終奧地利首都維也納蟬聯(lián)榜首。排名依據(jù)包括基礎(chǔ)設(shè)施、政治社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療福利體系等。［2］我們不禁要問(wèn):奧地利的衛(wèi)生制度為何如此之好?維也納的生活質(zhì)量為何如此之高?奧地利的衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療福利體系對(duì)中國(guó)有何啟示?

1 奧地利的衛(wèi)生制度

就衛(wèi)生制度而言，奧地利的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織與管理結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了聯(lián)邦制的特征。聯(lián)邦政府和州政府共同對(duì)衛(wèi)生事業(yè)實(shí)施管理。除了醫(yī)院之外，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)幾乎所有的衛(wèi)生制度領(lǐng)域。在醫(yī)院部分，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)頒布基本法律，而州政府頒布具體的實(shí)施辦法。聯(lián)邦衛(wèi)生與婦女部(BMGF，相當(dāng)于中國(guó)的衛(wèi)生部)是聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)管理衛(wèi)生事業(yè)的最高機(jī)構(gòu)，自2003年起其還涵蓋了原來(lái)社會(huì)保障部的某些職能，它還下設(shè)一個(gè)咨詢機(jī)構(gòu):最高健康委員會(huì)。與中國(guó)不同，醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)師培訓(xùn)是由聯(lián)邦教育科技文化部(BMBWK)負(fù)責(zé)。在州政府層面，設(shè)有州健康平臺(tái)(State Health Platform)，它是各州健康基金(State Health Funds)的最高執(zhí)行機(jī)構(gòu)。根據(jù)法律，每個(gè)州都必須建立一個(gè)公共健康基金，各州之間也可以建立聯(lián)合基金。各州的健康基金獨(dú)立于聯(lián)邦政府的健康基金之外，后者是由聯(lián)邦健康委員會(huì)(Federal Health Commission)來(lái)執(zhí)行的。

在醫(yī)院的所有權(quán)方面，奧地利實(shí)行了多元化管理。州政府控制了約1/3的醫(yī)院，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和宗教團(tuán)體也控制了相當(dāng)部分的醫(yī)院，各占約15%。除此之外，私人控股的醫(yī)院也有一定比重，約17%。(見(jiàn)表1)

表1 2003年奧地利醫(yī)院所有權(quán)分類(lèi)

在藥品的監(jiān)督管理方面，先由聯(lián)邦衛(wèi)生部的藥品機(jī)構(gòu)對(duì)新藥進(jìn)行審查、授權(quán)、頒發(fā)執(zhí)照，以保證藥物的質(zhì)量、安全和藥效;然后由衛(wèi)生部處方委員會(huì)根據(jù)處方和藥廠銷(xiāo)售的要求進(jìn)行藥品分類(lèi);再由衛(wèi)生部?jī)r(jià)格委員會(huì)規(guī)定價(jià)格，采用歐盟的平均價(jià)格或者藥廠要求的價(jià)格;最后由聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償/報(bào)銷(xiāo)，并確保報(bào)銷(xiāo)的可持續(xù)性。

在衛(wèi)生籌資方面，衛(wèi)生體系中的資金70%來(lái)自稅收和社會(huì)保險(xiǎn)，約30%來(lái)自私人。私人資金包括私人健康保險(xiǎn)、直接或間接的成本分擔(dān)以及來(lái)自雇主和私人非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的資金，投資只占很小的比重，約5%。直接成本分擔(dān)(Direct Cost-sharing)包括為社會(huì)保險(xiǎn)繳納的直接稅收、共同負(fù)擔(dān)中所占的比例以及直接扣除的其他費(fèi)用;間接成本分擔(dān)(Indirect Cost-Sharing)包括不在健康保險(xiǎn)目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)/產(chǎn)品所產(chǎn)生的費(fèi)用。

就衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)而言，住院病人花費(fèi)約占總費(fèi)用的40%，門(mén)診病人費(fèi)用約占23%，而藥物只占很小的比重，約14%。在整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，公立醫(yī)院的衛(wèi)生費(fèi)用占總衛(wèi)生費(fèi)用的比重一直保持在41%左右。就衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP的比重而言，從1996年至今基本上控制在9.5%左右，而1970年就已經(jīng)達(dá)到 GDP的5.3%。2004年達(dá)到GDP的 9.6%，在歐盟國(guó)中居第 10位，瑞士最高(11.6%)。［3］

奧地利有著悠久的健康保險(xiǎn)和社會(huì)保障歷史。從1867年起就開(kāi)始實(shí)施社會(huì)保障，1873年就建立了社會(huì)合作保險(xiǎn)，1887年，俾斯麥建立社會(huì)保障制度，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)。在第一共和國(guó)時(shí)期(1918～1938年)建立了第一個(gè)強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)，1890年保險(xiǎn)覆蓋率為7%，而1930年就達(dá)到了60%。在第二共和國(guó)時(shí)期(1945～1955年)建立了針對(duì)農(nóng)民和公務(wù)員的保險(xiǎn)，1948年覆蓋率為66%，1980年就達(dá)到了 96% 。［4］

目前，奧地利有24種社會(huì)保險(xiǎn)，其中21種是健康保險(xiǎn)。其中最大的保險(xiǎn)基金有:針對(duì)工薪階層的保險(xiǎn)、九個(gè)州的健康保險(xiǎn)(覆蓋除公務(wù)員之外的其他雇員)以及一般性的工傷事故保險(xiǎn)(不覆蓋公務(wù)員)。在這些不同保險(xiǎn)種類(lèi)之間不存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。不同種類(lèi)的社會(huì)保險(xiǎn)根據(jù)不同的地區(qū)、不同的職業(yè)群體(礦工、農(nóng)民、鐵路工人、公務(wù)員、自我雇傭者、工薪階層)來(lái)劃分，并根據(jù)每個(gè)人所屬的職業(yè)來(lái)界定保險(xiǎn)資格。奧地利實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)原則，每個(gè)人都有資格享有醫(yī)療保障的權(quán)利。

奧地利健康保險(xiǎn)的受益范圍十分廣泛，包括全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)、藥品、治療性輔助設(shè)備、牙科治療、醫(yī)院護(hù)理、家庭護(hù)士護(hù)理、婦產(chǎn)、醫(yī)療康復(fù)、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、早期疾病檢測(cè)等。社會(huì)健康保險(xiǎn)支出呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，從1970年到2003年社會(huì)健康保險(xiǎn)支出年增長(zhǎng)率為8%，2003年達(dá)到了110多億歐元。

奧地利的健康水平很高。每千人嬰兒死亡率逐年下降，1951年為61.4‰，2003年就降到了4.5‰。1970年男性出生時(shí)的預(yù)期壽命為66.5歲，女性為73.4歲;2003年分別上升為76.4歲和82.1歲。一項(xiàng)有針對(duì)性的調(diào)查顯示，在問(wèn)到“你的健康狀況如何”時(shí)，有79%的人認(rèn)為自己“很好”和“好”，回答“一般”的為18%，而回答“不好”和“很不好”的則只有 3% 。［5］

2 奧地利的衛(wèi)生改革

奧地利自20世紀(jì)70年代起就進(jìn)行了衛(wèi)生制度改革，改革持續(xù)至今。在20世紀(jì)70～80年代進(jìn)行了4次改革，即1977年、1978年、1985年、1989年的改革。1977～1978年的改革以提高財(cái)務(wù)的透明性為目標(biāo)，并進(jìn)行成本控制，實(shí)施以財(cái)政稅收為導(dǎo)向的衛(wèi)生支出政策。1985年的改革增加了流行病的內(nèi)容，實(shí)施了艾滋病法案，進(jìn)行健康教育和安全檢測(cè)。1989年的改革目標(biāo)也是財(cái)務(wù)透明性和成本控制，并對(duì)住院病人的成本進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

20世紀(jì)90年代的改革發(fā)生在1992年、1993年、1997年、1998年和1999年，改革的主要目標(biāo)是確保財(cái)務(wù)的可行性，控制衛(wèi)生費(fèi)用支出的增長(zhǎng)。具體的目標(biāo)包括:擴(kuò)大衛(wèi)生保健的供給、加強(qiáng)財(cái)政預(yù)算、進(jìn)行成本控制、擴(kuò)大疫苗的保護(hù)作用、提高衛(wèi)生人員素質(zhì)以及促進(jìn)病人權(quán)利等。1998年的改革內(nèi)容最為全面，包括提高疫苗的可及性、促進(jìn)健康的生活方式、培訓(xùn)醫(yī)生和衛(wèi)生人員、擴(kuò)大兼職工人等邊緣人群對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的可及性，并定義了病人權(quán)利的六原則:可及性、尊嚴(yán)、自我決定、信息權(quán)、合適的醫(yī)學(xué)治療等。［6］

1997年開(kāi)始實(shí)施奧地利醫(yī)院計(jì)劃，其中包括主要設(shè)備計(jì)劃(KAP)。KAP規(guī)定了醫(yī)院的選址、專(zhuān)科服務(wù)范圍以及每個(gè)醫(yī)院的床位總數(shù);對(duì)各州醫(yī)院的每個(gè)專(zhuān)科的床位總數(shù)也進(jìn)行了限制;如果違反了這些規(guī)定，那么聯(lián)邦政府將取消對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)資助。此計(jì)劃有雙重目的:保證財(cái)務(wù)可持續(xù)能力、通過(guò)增加每張床位的投入來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量。這項(xiàng)計(jì)劃導(dǎo)致了奧地利醫(yī)院和床位的數(shù)量減少了。醫(yī)院數(shù)量從1990年的320家減少到2003年的272家，床位由73379張減少到67780張。雖然床位總數(shù)量呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)(2003年的人均床位數(shù)比1993年減少了12%)，但是每張床位的投入?yún)s以每年5%的速度遞增，2003年每張床位投入17406歐元。

令人關(guān)注的是1997～2000年的結(jié)構(gòu)性改革。改革后，醫(yī)院的資金由聯(lián)邦政府和州政府的資金取代，醫(yī)院的財(cái)務(wù)和決策過(guò)程發(fā)生了變化。聯(lián)邦的結(jié)構(gòu)委員會(huì)和各州的委員會(huì)成為這些資金的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦結(jié)構(gòu)委員會(huì)主要職責(zé):促進(jìn)衛(wèi)生制度發(fā)展、以結(jié)果表現(xiàn)為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)支持、醫(yī)院計(jì)劃發(fā)展、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量保證、資金使用原則、跨地區(qū)問(wèn)題的解決、懲罰機(jī)制。州委員會(huì)的職責(zé):州層面的懲罰機(jī)制、國(guó)家醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃的解釋、限制醫(yī)院醫(yī)生再私人執(zhí)業(yè)、醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)、以結(jié)果表現(xiàn)為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)支持、為醫(yī)院所有者設(shè)定預(yù)算。這一改革有利于住院部門(mén)和門(mén)診部門(mén)的整合，消除醫(yī)院管理上的障礙，提高效率。

2000年以來(lái)的改革目標(biāo)主要是進(jìn)一步鞏固財(cái)務(wù)和預(yù)算。2000年的改革的目的主要是擴(kuò)大生殖服務(wù)的可及性。為了削減結(jié)構(gòu)性的財(cái)務(wù)赤字，2001年實(shí)施了奧地利穩(wěn)定條約(Austrian Stability Pact)。自2002年起，除了維也納的其他8個(gè)州實(shí)施了醫(yī)院的私有化改革，私有公司負(fù)責(zé)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)管理;州政府和地方政府是醫(yī)院的主要所有者，承擔(dān)保證人的角色。2003年實(shí)施了藥物改革(Medicines Package)，對(duì)藥品的價(jià)格形成進(jìn)行了規(guī)定，對(duì)價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行了動(dòng)態(tài)控制。2005年的改革以確保財(cái)務(wù)的可行性為目標(biāo)，進(jìn)行成本控制，提高效率;其中設(shè)定了三項(xiàng)具體的目標(biāo):到2020年心血管病發(fā)病率(針對(duì)65歲以上人群)降低40%、癌癥的現(xiàn)患率降低15%、糖尿病現(xiàn)患率降低30%。

值得關(guān)注的是2003年的藥品改革。2003年聯(lián)邦衛(wèi)生部與各利益集團(tuán)(藥廠、銷(xiāo)售商、藥劑師和醫(yī)師)進(jìn)行了談判，同意對(duì)藥品進(jìn)行一攬子改革。改革的焦點(diǎn)是成本控制和制藥部門(mén)的結(jié)構(gòu)性改革，要求自2003年底采用新的藥品補(bǔ)償/報(bào)銷(xiāo)制度，以幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)克服結(jié)構(gòu)性的財(cái)務(wù)赤字，并實(shí)施新的報(bào)銷(xiāo)制度，即盒子制度(Box System)。紅盒(red box):包括了所有的新藥，醫(yī)生開(kāi)完之后，還需要得到總醫(yī)師(Head Physicians)的批準(zhǔn);綠盒(green box):醫(yī)生可以自由開(kāi)，歐盟平均價(jià);淡黃色盒(light yellow box):特殊使用的藥，針對(duì)特殊病人，對(duì)醫(yī)生開(kāi)處方的習(xí)慣進(jìn)行控制，不需要總醫(yī)生的批準(zhǔn)，歐盟平均價(jià)的最大值;黃色盒(yellow box):重要的特殊治療用藥，需要得到總醫(yī)生的批準(zhǔn)，歐盟平均價(jià)的最大值;無(wú)盒(no box):包括預(yù)防藥、避孕藥，不予報(bào)銷(xiāo)。

奧地利的衛(wèi)生制度改革是在歐盟的語(yǔ)境下進(jìn)行的。2000年以來(lái)的改革主要是為了適應(yīng)加入歐元區(qū)和里斯本戰(zhàn)略(Lisbon Strategy，2000)的需要，其目的是使歐盟成為“最具競(jìng)爭(zhēng)力的、以知識(shí)為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)”(The Most Competitive and Dynamic Knowledge-based Economic Area in the World)，并且貫徹歐盟社會(huì)模式:投資于人民、為社會(huì)排斥而戰(zhàn)(Investing in People and Combating Social Exclusion)。但歐盟的衛(wèi)生體制改革面臨三重挑戰(zhàn):衛(wèi)生服務(wù)的全面可及、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)和財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。奧地利的衛(wèi)生制度改革正是在這種大的環(huán)境中進(jìn)行的。

3 對(duì)中國(guó)的啟示

通過(guò)對(duì)奧地利的衛(wèi)生制度及衛(wèi)生改革的介紹和分析，對(duì)比中國(guó)的衛(wèi)生制度和當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療改革，至少可以得到四個(gè)方面的啟示:權(quán)力制約與監(jiān)督，公私結(jié)合、以公為主，衛(wèi)生服務(wù)的普遍可及以及衛(wèi)生服務(wù)的公平性。［7］

首先，奧地利的衛(wèi)生制度體現(xiàn)了地區(qū)化(Regionalization)的特征。醫(yī)院(包括門(mén)診部門(mén))實(shí)現(xiàn)了地區(qū)化;聯(lián)邦政府僅制定一個(gè)基本法律，各州根據(jù)法律負(fù)責(zé)實(shí)施和執(zhí)行;在藥品方面:聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)立法、頒發(fā)藥品生產(chǎn)執(zhí)照;處方控制及藥物報(bào)銷(xiāo)授權(quán)給社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);藥品價(jià)格談判由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟統(tǒng)一進(jìn)行;在健康促進(jìn)、疾病預(yù)防方面實(shí)施聯(lián)邦立法，聯(lián)邦和各州共同執(zhí)行，部分授權(quán)給社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);在公共健康服務(wù)上，聯(lián)邦和州共同立法，聯(lián)邦、州和地方政府共同執(zhí)行，大部分由各州來(lái)負(fù)責(zé)，也可以進(jìn)一步授權(quán)給各市。其結(jié)果是聯(lián)邦和各州在管理和財(cái)務(wù)上形成了雙重結(jié)構(gòu)，這種雙重結(jié)構(gòu)是由聯(lián)邦制的政治制度決定的。

中國(guó)的管理制度歷來(lái)強(qiáng)調(diào)集權(quán)，這固然有其制度上的優(yōu)勢(shì)，但也在一定程度上為權(quán)力的濫用和腐敗的產(chǎn)生提供了溫床。為此，必須進(jìn)行制度約束、制度反腐，其中最重要的就是對(duì)權(quán)力進(jìn)行制約與監(jiān)督。

其次，在醫(yī)院所有制改革上，奧地利體現(xiàn)了公私混合、以公為主的特征。在資金來(lái)源上，公共基金占據(jù)絕大部分，約70.1%;在衛(wèi)生服務(wù)的供給上，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，約69.4%(見(jiàn)表2)。

對(duì)比中國(guó)的公立醫(yī)院改革，一定要認(rèn)識(shí)到它不是政府甩開(kāi)包袱的手段，而是以更好的方式承擔(dān)責(zé)任。從資金來(lái)源上說(shuō)，公立醫(yī)院改革要讓公共基金在衛(wèi)生費(fèi)用籌資中占主要部分;從衛(wèi)生服務(wù)的供給上說(shuō)，公立醫(yī)院要成為絕大部分衛(wèi)生服務(wù)的供給者。那種徹底賣(mài)光的純市場(chǎng)路線是完全背離醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)、違背人民根本利益的做法。

表2 2003年公私籌資、公私機(jī)構(gòu)供給服務(wù)占總衛(wèi)生費(fèi)用的比重

第三，奧地利實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生保健服務(wù)的普遍可及(universal health care)。奧地利全國(guó)有4.1萬(wàn)名醫(yī)生，平均每千人有5名醫(yī)生，而中國(guó)2007年千人平均醫(yī)生數(shù)量?jī)H為1.54。奧地利人人享有醫(yī)保，2008年820萬(wàn)人參保，占總?cè)藬?shù)的99%，600萬(wàn)人繳費(fèi)參保，220萬(wàn)人被贍養(yǎng)。在住院服務(wù)上，病人如需住院治療，每人每天只需繳納10歐元管理費(fèi)，所有檢查、治療、手術(shù)、醫(yī)藥、護(hù)理、伙食費(fèi)等全部住院費(fèi)用均由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人無(wú)須負(fù)擔(dān)。

對(duì)比中國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)實(shí)，當(dāng)前最重要的任務(wù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，使人人享有醫(yī)保;提高人均享有的衛(wèi)生人員數(shù)量，保障衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)質(zhì)上是可及的;要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村診所等初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè);重視公共衛(wèi)生建設(shè)，加強(qiáng)食品藥品監(jiān)督執(zhí)法;進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。［8］

最后，奧地利的衛(wèi)生制度公平性很高。不存在看不起病、吃不起藥的問(wèn)題;居民收入低于某個(gè)特定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請(qǐng)減免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、處方費(fèi)、住院費(fèi)(每人每天10歐元)等由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用;對(duì)赤貧者，看病、用藥、做手術(shù)都是免費(fèi)的;農(nóng)民、礦工、鐵路工人等特殊群體均有醫(yī)保;2008年農(nóng)民保險(xiǎn)基金收入28億歐元，其中72.4%來(lái)自聯(lián)邦政府補(bǔ)貼，27.6%來(lái)自農(nóng)民繳費(fèi)。［9］

對(duì)比中國(guó)衛(wèi)生制度，建議在改革措施方面，一定要加大對(duì)廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療投入，尤其是中西部經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的投入;對(duì)弱勢(shì)群體要實(shí)施特殊的保護(hù)，尤其是農(nóng)民、外來(lái)務(wù)工者的衛(wèi)生服務(wù)和生存處境急需改善。總之，在制度的設(shè)計(jì)上務(wù)必要體現(xiàn)公平正義，以正義為綱。

［1］Study shows Austria has the best health care［EB/OL］.http://www.wieninternational.at/en/node/5166.

［2］中國(guó)日?qǐng)?bào).Vienna is best city to live in，Baghdad worst:study［EB/OL］.http://www.chinadaily.com.cn/language_tips/news/2010-05/27/content_9900488.htm，2010-05-27.

［3］馬麗娟，邢印龍.奧地利的衛(wèi)生保健［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，1995，(7):45-46.

［4］戴炳然.奧地利養(yǎng)老保障制度研究［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2007.

［5］IMAS.IMAS Report Okt.2003:?sterreichische Verbraucheranalyse［C］.Bev?lkerung über 14 Jahre，2003.

［6］高倩，楊科.奧地利衛(wèi)生體制改革情況［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(6):357-358.

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