李 鯤，李 哲，王 宜

(1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

清代名醫(yī)王清任注重實踐，善于總結(jié)《靈》、《素》及前賢學術(shù)思想，勇于創(chuàng)新，歷時 42載著成《醫(yī)林改錯》。其重視氣血，兼顧標本，獨創(chuàng)補氣消瘀之說，擅用祛瘀活血之治，創(chuàng)立并修改古方33首，至今仍為廣泛應(yīng)用于臨床的效方，充分體現(xiàn)了其主要學術(shù)風格。其實王氏對于針刺治療疾病亦非常重視和擅長，亦有自己的學術(shù)認識，只是因為王清任在《醫(yī)林改錯》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說”1篇，故后世對此提及研究較少，但仔細閱讀該篇結(jié)合《醫(yī)林改錯》全文，從中亦可窺測王氏針灸學術(shù)之特色。在此筆者將就《醫(yī)林改錯》所涉及針刺學術(shù)特色進行專門研究，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學術(shù)之特色。

1 觀察刺血顏色

王清任認真觀察了“吐瀉轉(zhuǎn)筋”的霍亂診治過程，明確提出霍亂既非簡單用參術(shù)姜附見效的“陰寒”證，也非用芩連梔柏見效的“毒火”證，而是“不分男婦老少，眾人同病”的“瘟毒”病，并對于前兩種相反思路方劑取效原因進行分析，認為芩連梔柏之所以有效，在于“瘟毒”初病，人壯毒勝;姜附效之所以有效，在于“瘟毒”欲敗，人弱氣衰。并指出還存在“有芩連姜附服之不效，而反有害”的一類霍亂，這類霍亂卻能夠用針刺放血治療，并借助解剖實證和思辨解釋其原因在于針刺治療霍亂痊愈者時，“所流盡是黑紫血”，而霍亂病之本質(zhì)病機則是“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達于血管，將氣血凝結(jié)、壅塞津門、水不得出，故上吐下瀉”、“瘟毒燒煉”氣血，使得血液變?yōu)樽虾?，故而在霍亂初得時應(yīng)“用針刺其胳膊肘里彎處血管，流紫黑血”，使得“毒隨血出而愈”，可見其在針刺放血過程中很是強調(diào)針刺出血顏色。

2 穴位與解剖實證結(jié)合

王清任在針刺過程中，除沿用古書穴位定位記載外，注意聯(lián)系穴位解剖實證，進一步對于針刺部位進行發(fā)展。如在針刺胳膊肘里彎處血管治療霍亂病中，他明確回答別人詢問，認為針刺穴位為“尺澤”，并對于該穴解剖知識加以說明:“人氣管周身貫通，血管周身亦貫通，尺澤左右四五根血管，刺之皆出血，皆可愈，尺澤上下刺之亦可愈?！庇纱丝梢姡跚迦卧卺槾踢^程中更加注重將針刺穴位與該穴位解剖實證知識相結(jié)合，結(jié)合解剖知識，他認為:①經(jīng)絡(luò)實質(zhì)是指“氣管”和“血管”(當結(jié)合《醫(yī)林改錯》其他篇更加明確)，“人氣管周身貫通，血管周身貫通”，故而經(jīng)絡(luò)亦周身亦貫通;②所針刺的尺澤穴，實質(zhì)上是針刺“尺澤”穴周圍的“四五根血管”;③由于了解到尺澤穴的“解剖實質(zhì)”，故而進一步指出“尺澤上下”附近部位“刺之亦可愈”，可稱得上是借助解剖實證對于針刺穴位的發(fā)展。這種針刺原則實質(zhì)上在今天針灸界已得到更廣泛的應(yīng)用。

3 針刺宜瀉實忌補虛

從王清任對于霍亂病針刺治療過程中可以看到，王氏認為霍亂病“用針所刺而愈，皆風火氣有余之癥，不足之癥，愈針愈壞。此針灸家隱諱而不肯言也”，可見王氏對于針刺療法的應(yīng)用范圍是有其認識的。他強調(diào)針刺有利于“風火氣有余之癥”，也即邪氣偏盛，正氣不很虛的實性病證，而對于正氣虧虛“不足之癥，愈針愈壞”，這種觀點盡管不是王清任獨有，但王氏在此很鮮明提出，并且專門指出“此針灸家隱諱而不肯言也”，亦頗值得當前針灸臨床深思。對于針刺臨床的適應(yīng)癥和診療范圍的界定，歷來爭議很大，一般認為毫針針刺以機械刺激為主，適于臨床大多數(shù)病證;三棱針放血刺激強，作用于淺表血絡(luò)，適于青壯年、實熱證;皮膚針叩刺，刺激較弱，作用于十二皮部，適宜于老人、小兒和體弱者。王氏此處主要是利用針刺尺澤穴周圍血管放血治療危重霍亂病，當然應(yīng)該注意觀察患者身體狀況，更適用于青壯年、實熱證。

4 急危重疾病的“針藥結(jié)合”綜合診療手段

4.1 急危重疾病的“針藥結(jié)合”確實有效

在搶救危急霍亂病證時，王清任更強調(diào)“針藥結(jié)合”。他指出:“倉卒之時，用針刺，取其捷便也。一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者?！边@種診療原則對于每一位中醫(yī)來說并不陌生，但近年來隨著中醫(yī)在診療危重病人所處地位的“降低”，這種有效方便快捷的治療原則逐漸被多數(shù)中醫(yī)放棄，今天的“針藥結(jié)合”所診治病種多數(shù)表現(xiàn)在一些西醫(yī)診斷不夠明確或尚無針對性特效藥物的慢性疑難雜病上，而對于一些原本中醫(yī)能夠起效的急危重病人的診療，由于中醫(yī)歷來在診治危重病人方面更加個體化復(fù)雜多樣的診療模式，造成其不可能像西醫(yī)那樣統(tǒng)一規(guī)范標準，難以形成一套較為系統(tǒng)規(guī)范的診療標準，以致當前的衛(wèi)生政策法規(guī)對于中醫(yī)在診治危重病人時所采取的各種復(fù)雜多樣化的醫(yī)療手段缺乏足夠的法律保障，使得當前司法部門對于中醫(yī)診治危重病種難免出現(xiàn)的醫(yī)療事故，難以做到像西醫(yī)那樣得到公正判決，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，面對急危重病人，多數(shù)中醫(yī)選擇了主動放棄或是直接推給西醫(yī)。這種由于衛(wèi)生政策不完善造成的中醫(yī)主動逃避對于危重病人診治的做法，短期看來對于某一位中醫(yī)沒有害處，中醫(yī)因此可以“避免”很多醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，且應(yīng)是一種對于病人“負責”的態(tài)度，對于病人也沒有太多害處，因為針對不少急危重病人，西醫(yī)確實能夠做到及時診斷、快速高效治療，且能夠讓病人對自己的病“了如指掌”，即使是該病治不了，亦能讓病人“死得明白”。面對西醫(yī)的種種“優(yōu)勢”，中醫(yī)對于急危重病人束手放棄，也就在所難免了。但是對于一些西醫(yī)治不了的急危重疾病，又沒有必要大力倡導中醫(yī)診療，給中醫(yī)以真正在急危重病人病種面前大展身手的機會。且從長遠看來，中醫(yī)似乎逐漸喪失其在“救死扶傷”中原本應(yīng)有的職責，而在進一步片面強調(diào)“治未病”的呼聲中，被不少醫(yī)生和患者百姓更加曲解，使之朝著“養(yǎng)生保健”方向“大踏步”前進，而對于其本來在療效上能夠勝任的不少急危重病人病種卻已經(jīng)熟識無睹的“無能為力”了，使得不少患者僅在西醫(yī)的竭力搶救下“明白的死去”，這里為天下蒼生計，為中醫(yī)長遠發(fā)展計，認為關(guān)于急危重疾病中醫(yī)治療衛(wèi)生法律政策亟待完善，中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)當制定正確合適政策大力予以發(fā)揚并落實到具體每一位中醫(yī)和中國所有衛(wèi)生行動中，而讓廣大中醫(yī)真正能夠放開手“不遺余力”去搶救每一位急危重病人，更應(yīng)該引起當前衛(wèi)生政策立法部門的高度重視，給予正確的法律政策保障。而王清任所認可的急危重疾病的“針藥結(jié)合”，是中醫(yī)自古在許多急危重病人面前所采用的眾多很有效的治療手段之一，應(yīng)當作為中醫(yī)對于多數(shù)急危重病人必要的診治常規(guī)予以政策支持。

4.2 中醫(yī)“專方專病，專證專方”診療思路可以規(guī)范推廣

王清任在霍亂診治過程中所體現(xiàn)的“專方專病，專證專方”的診療思路，是值得當前中醫(yī)界在診療思路上予以認可的。他認為:“一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者。但此癥得之最速，傷元氣最快，一半日可傷生。若吐瀉一兩時后，或半日后，一見腿抽，便是腿上氣少，一見胳膊抽，便是胳膊上氣少。如見眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰，謾言涼藥有害，即余所立解毒活血湯，亦有過無功。此時無論舌干口燥，大渴飲冷，一時飲水數(shù)碗，放心用姜附回陽湯，一副可奪命?！庇纱丝梢?，王清任認識到在搶救危急霍亂病證時除了選擇“針藥結(jié)合”治療原則外，還要根據(jù)霍亂病發(fā)展轉(zhuǎn)歸靈活采用“專方專病，專證專方”的診療思路，即在針刺同時，設(shè)立2張治療霍亂的專方“解毒活血湯”和“姜附回陽湯”，而這2張專方一寒一熱，截然相反，實際應(yīng)用時又必須靈活根據(jù)霍亂病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸所出現(xiàn)的具體證候加以選用，也即“專證專方”。王清任如此將辨病辨證結(jié)合的“專方專病，專證專方”診療思路，更加符合今天中醫(yī)臨床實際需要，也適宜于對于一些急危重病人或一類疾病制定較為規(guī)范的診療標準，并可作為制定針對急危重病人的中醫(yī)診療相應(yīng)政策的參考依據(jù)。

5 小結(jié)

雖然王清任在《醫(yī)林改錯》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說”1篇，但從中亦可窺測其針刺時重視觀察刺血顏色、強調(diào)將穴位與解剖實證結(jié)合、認為針刺宜瀉實忌補虛、側(cè)重中醫(yī)在急危重病人方面采用“針藥結(jié)合”綜合診療手段等學術(shù)特色，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學術(shù)特色。另外，王清任這些針刺學術(shù)特色對于今天的針灸臨床以及中醫(yī)制定相應(yīng)規(guī)范標準和衛(wèi)生政策，也確實有一定的借鑒意義。

[1](清)王清任撰.李天德，張學文整理.醫(yī)林改錯[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]王戌.清代哲學.安徽:安徽人民出版社，1992.11.1.

[3]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.3.

[4]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.6－7.

[5]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.39.