常立華

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)經(jīng)常采用的麻醉方法，但傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯是盲探式操作，阻滯的成功依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)、患者的合作程度及能否及時(shí)、準(zhǔn)確地述說(shuō)異感部位等多種因素，故臨床上阻滯不全甚至失敗的情況并不少見(jiàn)，甚至需要增加局麻藥用量及輔助藥物而增加副作用的發(fā)生。外周神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用，使得神經(jīng)阻滯的定位準(zhǔn)確可靠，阻滯效果更加完善。自2008年，本院試將周?chē)窠?jīng)刺激儀用于臂叢神經(jīng)阻滯，并與傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇ASAI～Ⅱ級(jí)前臂、手部手術(shù)患者120例，男82例，女48例，年齡15～68歲。隨機(jī)均分為神經(jīng)刺激儀定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯組（I組）和傳統(tǒng)的盲探異感法腋路臂叢神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組）各60例。局麻藥均選用0.75％羅哌卡因與2％利多卡因1∶1混合溶液（羅利合劑）35mL。注藥時(shí)每5毫升回抽一次，以防血管內(nèi)注藥。

1.2 麻醉方法所有患者均于入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，開(kāi)放靜脈后，常規(guī)靜注咪唑安定2mg?；颊哐雠P位，擺“軍禮樣”腋路臂叢神經(jīng)阻滯體位，頭偏向健側(cè)，肩胛部墊薄枕以利于頸部暴露。

I組：采用德國(guó)PAJUNK Multistim Vario神經(jīng)刺激儀和50mm 22-G Stimuples穿刺針行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。首先設(shè)定1.0mA的電流（0.1ms，1Hz）作為引導(dǎo)刺激。將周?chē)窠?jīng)刺激儀的正極與患者皮膚相連接，負(fù)極接穿刺針。先在腋動(dòng)脈外側(cè)尋找肌皮神經(jīng)（前臂曲反射）和正中神經(jīng)（手腕向橈側(cè)曲反射、示指和中指曲反射、收掌向下），將刺激電流減少到0.3mA，若反射依然存在，回抽無(wú)血后分別注射局麻藥；再在腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)找到橈神經(jīng)[手腕和（或）手指伸展伴或不伴前臂伸展]和尺神經(jīng)（手腕向尺側(cè)曲反射、小指和示指曲反射、拇指內(nèi)收），若反射依然存在，回抽無(wú)血后分別注射局麻藥，如果手術(shù)切口偏向橈側(cè)，橈神經(jīng)定位處注射藥物總量的1/2，尺神經(jīng)和正中神經(jīng)定位處各注射藥物總量的1/4，如果手術(shù)切口偏向尺側(cè)，尺神經(jīng)定位處注射藥物總量的1/2，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)定位處各注射藥物總量的1/4。

Ⅱ組：按傳統(tǒng)法在腋動(dòng)脈博動(dòng)的最高點(diǎn)處旁開(kāi)0.5cm進(jìn)針，進(jìn)針有破紙感后，調(diào)整針尖方向至有異感傳出，注入羅利合劑30mL，針尖退出鞘內(nèi)后阻滯肌皮神經(jīng)注局麻藥5mL。若反復(fù)尋找沒(méi)有異感，以針尾隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)為指征注入麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均于注藥15min后測(cè)定上肢的感覺(jué)阻滯范圍，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需增加局部浸潤(rùn)或輔以舒芬太尼或咪唑安定等安定鎮(zhèn)痛藥；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需輔用氯胺酮或改換麻醉方式方能完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，單向有序的等級(jí)資料用秩和檢（Wilcoxon兩樣本比較法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果比較見(jiàn)表1。表中結(jié)果顯示I組優(yōu)52例，良6例，差2例；Ⅱ組優(yōu)41例，良13例，差6例，兩組比較P＜0.05，故可認(rèn)為兩組的總體分布不同，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)局部肌肉疼痛及感覺(jué)異常。

表1 兩組阻滯麻醉效果比較（n）

3 討論

傳統(tǒng)的針刺法進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，由于屬于盲探性操作，操作中由于不同麻醉醫(yī)師的操作手法和臨床經(jīng)驗(yàn)不同及患者的個(gè)體差異導(dǎo)致刺破鞘膜的落空感并非都能尋獲；判斷針頭搏動(dòng)最明顯指征也比較主觀，缺乏一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；若要尋獲針刺相應(yīng)神經(jīng)的異感，又要求患者準(zhǔn)確地描述異感并能在忍受這種不愉快的感覺(jué)的同時(shí)保持體位不變，無(wú)疑是對(duì)患者也提出了較高的要求。困難情況下反復(fù)穿刺還易造成穿刺部位的神經(jīng)損傷或刺破血管，一旦形成血腫，再次穿刺的難度將更大，即便成功穿刺，注藥后也易發(fā)生局麻藥吸收中毒反應(yīng)。而且即使穿刺中出現(xiàn)異感，麻醉效果并非一定完善，而且有神經(jīng)內(nèi)給藥和神經(jīng)損傷（如術(shù)后局部感覺(jué)遲鈍、麻木等）的可能[1]，異感的產(chǎn)生與神經(jīng)受到穿刺針的碰觸有關(guān)，如果操作粗暴可能產(chǎn)生神經(jīng)損傷。因此，傳統(tǒng)的針刺法進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象。

與之相比，神經(jīng)刺激儀定位下的臂叢神經(jīng)阻滯的成功率明顯提高。1912年臨床出現(xiàn)第一臺(tái)神經(jīng)刺激器，漸漸發(fā)展到現(xiàn)在的手提式儀器及絕緣穿刺針[2]。使得操作更加方便，使用更加安全。在神經(jīng)刺激儀定位下行周?chē)窠?jīng)阻滯時(shí)，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)，會(huì)引起混合神經(jīng)去極化[3]，而其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較易去極化，出現(xiàn)所支配的肌肉顫搐，從而通過(guò)相應(yīng)的肌顫搐作為定位神經(jīng)的標(biāo)志[4]，與傳統(tǒng)方法相比利用神經(jīng)刺激儀定位行臂叢神經(jīng)阻滯具有以下優(yōu)點(diǎn)：①因?yàn)槭强拷窠?jīng)而非觸及神經(jīng)，故對(duì)神經(jīng)損害大大減少，也減少了穿刺時(shí)患者的不適感。②定位較精確，阻滯成功的指標(biāo)客觀又直觀，根據(jù)肌顫搐情況能準(zhǔn)確定位橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)，根據(jù)手術(shù)部位各注不同量的藥物，麻醉效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式。③當(dāng)刺激電流減少到0.4～0.6mA，且反射依然存在時(shí)才注射局麻藥，因?yàn)橐疬\(yùn)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng)的刺激電流越小，表明穿刺針越接近神經(jīng)，阻滯麻醉的效果就越佳[5]。④對(duì)于肥胖體型，解剖標(biāo)記不清的患者，尤其是無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)異感的患者，如小兒或神志不清者，能幫助準(zhǔn)確定位，提高麻醉質(zhì)量[6]。

本文研究表明，神經(jīng)刺激儀定位下的臂叢神經(jīng)刺激儀定位下的臂叢神經(jīng)阻滯，準(zhǔn)確率高，對(duì)血管神經(jīng)損傷小，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，能幫助麻醉醫(yī)師提高麻醉質(zhì)量與安全性，但仍需強(qiáng)調(diào)神經(jīng)阻滯時(shí)患者的體位、解剖學(xué)的精確定位及正確判斷穿刺針的位置，是提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率的基本點(diǎn)。

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