王利峰 任愛(ài)娟
1.山西省汾陽(yáng)市文峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,山西 汾陽(yáng) 032200;2.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 汾陽(yáng) 032200
連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯已有不少成功的報(bào)道,穿刺有肌間溝入路、腋路、鎖骨上入路,置入導(dǎo)管有硬膜外導(dǎo)管、動(dòng)靜脈套管針等,且無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道,但是并沒(méi)有明確的操作規(guī)范,[1]現(xiàn)介紹一種經(jīng)肌間溝留置針注藥用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法,筆者使用該方法為長(zhǎng)時(shí)間的上肢手術(shù)提供了良好的麻醉環(huán)境與開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果確切,現(xiàn)報(bào)告如下,操作方法及步驟供日后有關(guān)部門(mén)制定操作規(guī)范參考。
一次性靜脈留置針 (24G)、一次性鎮(zhèn)痛泵 (5ml/h)、一次性5m l塑料注射器、傷口貼敷、2%利多卡因5ml 1支、0.125%布比卡因與2mg·L-1芬太尼混合液100ml、消毒用具、治療盤(pán)等。
步驟1 用一次性5m l注射器吸取2m l利多卡因,打開(kāi)靜脈留置針外包裝,旋轉(zhuǎn)針芯松動(dòng)外套管,注藥孔接導(dǎo)管備用。
步驟2 手術(shù)前麻醉操作,患者取仰臥位,患者頭偏向健側(cè),手臂貼體旁下垂,選前中斜角肌間的肌間溝與環(huán)狀軟骨向后的水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[2]。
步驟3 常規(guī)消毒后,用充有局麻藥的一次性5ml注射器在穿刺點(diǎn)作皮丘,右出手持注射器垂直刺入皮膚,略向腳側(cè)推進(jìn),進(jìn)行試探性穿刺,現(xiàn)異感或觸到橫突,然后拔除注射器。
步驟4 改用靜脈留置針穿刺,穿刺點(diǎn)、穿刺入路、進(jìn)針?lè)较蛲囂叫源┐蹋@得異感或觸到橫突后,察看留置針回血腔無(wú)血液和腦脊液,以右手固定針芯,以針芯為支撐,左手將外套管慢慢向前推送,推送1~1.5mm后,右手慢慢將針芯退出,左手固定外套管,用注射器經(jīng)注藥孔的導(dǎo)管再次回抽無(wú)血液、腦脊液后,用傷口敷貼整體固定留置針。
步驟5 操作完畢整理用物,協(xié)助患者擺好體位。經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥,麻妥后行手術(shù)操作。術(shù)中注意保持導(dǎo)管不受污染。
步驟6 術(shù)畢前15min,將0.125%布比卡因與2mg·L-1芬太尼混合液注入鎮(zhèn)痛泵,將鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管與留置針導(dǎo)管相連,開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵開(kāi)關(guān),以5m l/h持續(xù)注入,自控量為2ml,鎖定時(shí)間15min。術(shù)畢患者帶連接好的鎮(zhèn)痛泵回病房,囑咐患者勿過(guò)度頸部運(yùn)動(dòng),以防留置針脫落,保持穿刺部位清潔、干燥,避免感染的發(fā)生。
根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要及穿刺局部情況確定留置針置留時(shí)間,及時(shí)處理出現(xiàn)的并發(fā)癥。
國(guó)內(nèi)學(xué)者有用細(xì)針細(xì)導(dǎo)管法肌間溝臂叢神經(jīng)連續(xù)阻滯[3,4],為長(zhǎng)時(shí)間的上肢手術(shù)提供了良好的麻醉環(huán)境,避免了麻醉的重復(fù)操作或因麻醉時(shí)間不足而改變麻醉方式造成對(duì)手術(shù)的影響和麻醉成本的上升。
該方法能彌補(bǔ)傳統(tǒng)的金屬針頭穿刺法很難完全杜絕因針頭移位引起局麻藥入血而致局麻藥毒性反應(yīng)或阻滯不全的不足[5]。在實(shí)際操作中,動(dòng)作準(zhǔn)確要輕柔,妥為固定留置針很重要。穿刺出現(xiàn)異感或觸到橫突時(shí),將外套管向前推送1~1.5mm后,再將針芯退出,否則有可能因留置針出藥口距神經(jīng)干較遠(yuǎn),影響阻滯效果。
患者過(guò)度、頻繁的頸部運(yùn)動(dòng)可以造成留置針滑出肌間溝導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的失敗,或者留置針刺入椎動(dòng)脈、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致局麻藥的毒副作用發(fā)生 (因留置針的導(dǎo)管質(zhì)地很柔軟,該意外發(fā)生的可能性極小)。每次注藥前及注藥中均要回抽,觀察有無(wú)氣、血、液體,鎮(zhèn)痛過(guò)程中,加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè),防止發(fā)生氣胸和局麻藥血管內(nèi)注射及脊麻。要定時(shí)觀察穿刺部位和泵的輸注情況,囑咐患者勿過(guò)度頸部運(yùn)動(dòng),以避免是上述情況的發(fā)生。及時(shí)告知陪護(hù)和患者保護(hù)留置針的牢固性,對(duì)于有尾翼的留置針可將尾翼縫合于頸部皮膚上以增加其固定的牢固性。
實(shí)施時(shí),一定要注意無(wú)菌操作,保持穿刺部位清潔、干燥,發(fā)現(xiàn)留置針穿刺點(diǎn)充血、滲出、疼痛、明顯腫脹等感染跡象,要及時(shí)處理,必要時(shí)拔除留置針,以免發(fā)生感染。
連續(xù)臂叢神經(jīng)PCA可阻滯交感神經(jīng),使血管處于擴(kuò)張狀態(tài),有效防止術(shù)后因疼痛誘發(fā)的血管痙攣,增加血流,有利于組織灌流和血管吻合,降低再植血管危象的發(fā)生率。通過(guò)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng),減少肢體躁動(dòng)引起的并發(fā)癥,有利于傷口愈合,利于再植指 (肢)成活,提高手術(shù)成功率[6,7]。這一點(diǎn)是經(jīng)靜脈泵入和肌肉注射鎮(zhèn)痛藥所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用所無(wú)法比擬的。
總之,經(jīng)肌間溝留置針持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是簡(jiǎn)便可行的,安全并發(fā)癥少,在臨床上使用具有積極意義,同時(shí)也為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種新的方法[8],患者滿意度高,值得在臨床推廣。
[1]劉慧麗等.連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2004,1:6~8.
[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)·第二版·北京:人民衛(wèi)生出版社[M],1997:604.
[3]徐享昭,唐成均.導(dǎo)管法連續(xù)肌間溝臂叢阻滯的臨床應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991;11(2):119-120.
[4]鄭友之,沈意琴.細(xì)針細(xì)導(dǎo)管肌間溝臂叢神經(jīng)連續(xù)阻滯術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1992;8(5):294-295.
[5]朱玉珍等動(dòng)靜脈留置針在連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2003;20(4)289.
[6]吳明生等.臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肢 (指)體血流及再植后血流影響的臨床觀察.中華麻醉學(xué)雜志,1996,16(1):67.
[7]李憲華,等.“Y”形靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].山東醫(yī)藥,200545(8):36.
[8]彭明清,等.持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒較長(zhǎng)時(shí)間上肢手術(shù)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,29(5):686.