貴州省正安縣中醫(yī)院骨科，貴州 正安 563400

隨著交通事故增多，高能量損傷使得肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折成為常見的創(chuàng)傷，對于嚴(yán)重的骨折脫位易復(fù)位難固定，故主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定。2002年6月至2009年6月我科共采用切開復(fù)位鎖骨鉤型鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折66例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者中男45例，女，21例，年齡17～16歲，平均年齡44歲，左側(cè)30例，右側(cè)35例，雙側(cè)1例。致傷原因:交通傷54例，運動損傷7例，其他損傷5例，骨折及脫位類型:肩鎖關(guān)節(jié)脫位40例，鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折16例，斜行或橫行骨折10例。本組患者均有明顯外傷史，患肩疼痛、畸形、“琴劍征”陽性、傷肢無力肩外展及上舉困難、患肢活動受限、影像學(xué)確定診斷。

1.2 手術(shù)方法 頸叢麻醉或全麻下手術(shù)，仰臥位，患肩墊高、頭向健側(cè)、手術(shù)切口沿鎖骨方向至肩峰，顯露肩峰及外側(cè)段，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后再將骨折解剖復(fù)位，選用AO理念的鎖骨鉤型鋼板，預(yù)彎或不預(yù)彎 (根據(jù)鎖骨形態(tài))，將鋼板鉤端插入肩峰下，外展及上舉肩關(guān)節(jié)使之與肩關(guān)節(jié)緊密嵌合，鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，螺釘固定鋼板，修復(fù)肩鎖韌帶，視情況修復(fù)喙鎖韌帶，但不必強(qiáng)求。

2 結(jié)果

63例得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均10個月，治療效果按局部功能恢復(fù)情況和術(shù)后X線片綜合判定，局部功能評定采用Karlsson評分標(biāo)準(zhǔn)，A級為無痛。有正常肌力，肩可以自由活動，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位?；蜷g隙小于5mm;B級為微痛，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動范圍為90°～180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10mm，C級為疼痛，并且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方面活動小于90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組隨訪63例，A級62例，B級1例。無1例內(nèi)固定松動脫出及骨折不愈合。

3 討論

3.1 恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系 重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正?；顒庸δ芎头乐估^發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是手術(shù)的目的和關(guān)鍵。以往鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用克氏針或者重建鋼板手術(shù)固定，均存在固定的穩(wěn)定性不足而使患者不能進(jìn)行早期的康復(fù)運動和功能鍛煉，除重建鋼板固定外，一般術(shù)后均需外固定加強(qiáng)，使用AO理念的鎖骨鉤型鋼板治療上述病人，經(jīng)過臨床實踐和平均10個月的隨訪，充分體會到其具體優(yōu)點:①固定牢靠:肩鎖關(guān)節(jié)脫位不容易固定。其原因是在該損傷中波及關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)間盤及關(guān)節(jié)周圍韌帶，有時甚至有鎖骨外側(cè)端的小骨片撕脫。因此手術(shù)治療必須固定牢靠;②有利于早期功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)手術(shù)后如果不能早期功能鍛煉，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、肩周炎等一系列晚期肩關(guān)節(jié)功能障礙的并發(fā)癥，對于年齡大的患者更是如此，鎖骨鉤型鋼板由于其良好的固定效果，使得術(shù)后患者不再需要加用任何其他外固定，第3天可去除頸腕吊帶開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效地防止了肩關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，以及預(yù)防肩周軟組織并發(fā)癥;③符合局部的解剖特點，鎖骨鉤型鋼板分為左右兩種不同的鋼板，形態(tài)和鎖骨相匹配，從板鉤交界處鉤向后偏斜，板鉤是從肩峰鎖關(guān)節(jié)的下方穿過，符合肩鎖關(guān)節(jié)的局部解剖特點，使肩鎖韌帶的重建及修復(fù)有一充分的空間;④符合肩鎖關(guān)節(jié)微動特性，鎖骨鉤型鋼板穿過肩峰下的鉤扁平且表面光滑，這樣在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動特性。因此，可使鎖骨鉤型鋼板在有效地固定脫位的同時，保留肩鎖關(guān)節(jié)一定程度上的生理活動。這是鎖骨鉤型鋼板的突出優(yōu)點，使患者早期就可以進(jìn)行符合生理狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)活動，有利于術(shù)后患者的功能恢復(fù);⑤不干擾關(guān)節(jié)面，鎖骨鉤型鋼板手術(shù)破壞小，內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，因而手術(shù)后較少并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2 重建喙鎖韌帶的問題 對于在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)中是否應(yīng)修復(fù)或重建喙鎖韌帶，目前尚存在不同意見，部分主張行喙鎖韌帶的直接縫合或結(jié)構(gòu)性重建，認(rèn)為不修復(fù)喙鎖韌帶將導(dǎo)致去除內(nèi)固定后，肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)，但手術(shù)中直接縫合喙鎖韌帶比較困難。重建術(shù)往往損傷其他正常組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，從現(xiàn)有的對比中，不重建喙鎖韌帶與重建術(shù)相比術(shù)后功能恢復(fù)并無明顯差異，去除內(nèi)固定后無脫位復(fù)發(fā)，從我們的治療結(jié)果來看，采用單純固定，手術(shù)效果優(yōu)良，去除內(nèi)固定后無脫位復(fù)發(fā)，因此我們認(rèn)為對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)，術(shù)中不必強(qiáng)求修復(fù)或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及牢固固定的基礎(chǔ)上，修復(fù)肩鎖韌帶也可獲得優(yōu)良的效果。