余 偉

（南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院血液凈化科，河南 南陽 473058）

血液透析中低血壓是終末期尿毒癥患者血液透析中最常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生率高達25%～50%[1]，為了提高患者的生存質量，延長患者的生命，現(xiàn)將患者透析中出現(xiàn)低血壓的原因作出分析，并提出相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年12月至2010年12月在南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院血液凈化科維持性血液透析患者60例，其中男29例，女31例，年齡在20～85歲，平均年齡50歲左右；透析次數(shù)6000次，發(fā)生低血壓次數(shù)620次，發(fā)生率為13.3%。

1.2 評定標準

在血液透析過程中凡是平均動脈壓比透析前下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下[2]，伴有低血壓的癥狀，如頭昏、眼花、出汗、打哈欠、便意、惡心嘔吐、氣促，嚴重者可發(fā)生一過性昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析方法

采用德國產貝朗710500R和瑞典金寶AK95S透析機，空心纖維型透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液溫度設在35.5～37℃；透析時間4～5h，血流量200～260mL/min，透析液流量400～500mL/min。

2 原因分析和討論

2.1 有效循環(huán)血量不足

2.1.1 透析早期低血壓發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至1h的血壓下降稱透析早期低血壓，其原因為體外循環(huán)血量突然增加而血管的收縮反應性低下，引起有效循環(huán)血量不足所致。

2.1.2 透析中后期低血壓是因為透析中需清除透析間期體內潴留的水分，尿毒癥患者血液透析中清除了尿素、肌酐等滲透物質，超濾脫水速度過多過快，引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注及心輸出量下降導致低血壓。此時除早期臨床所表現(xiàn)的癥狀外，可引起陣發(fā)生劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力及四肢某部或多部肌肉抽搐等。

2.2 植物神經功能紊亂

透析患者中約有50%發(fā)生植物神經功能紊亂。主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經張力反常降低，血管對交感神經刺激的反應性降低。

2.3 透析膜的生物相容性差

在透析過程中，尤其是透析開始階段，血液與透析膜、透析器件、消毒劑、透析液以及透析方式產生一系列補體激活反應，產生過敏性物質對心血管產生不良影響導致血壓不穩(wěn)定，引起低血壓。

2.4 透析液的溫度和鈉濃度

透析液溫度超過38℃可使血溫升高，引起血管反射性擴張，導致低血壓發(fā)生。透析液鈉濃度低可使血漿滲透壓下降，有效循環(huán)血溶量減少導致低血壓。

2.5 營養(yǎng)不良及貧血

透析患者營養(yǎng)不良對透析耐受性差，易發(fā)生低血壓；貧血可引起血管擴張，嚴重貧血的患者更易發(fā)生低血壓[3]。

3 護理對策

3.1 及時巡視及早發(fā)現(xiàn)病情變化

護士要四勤，即勤看、勤問、勤測、勤查?？矗嚎椿颊咄肝鲋杏袩o異常表現(xiàn)，如患者血壓正?；蛏愿叩膭舆^速、面色蒼白、打哈欠、出汗、肢體痙孿等；問：問患者有無不適，如頭暈、視物模糊、耳鳴、腹痛、有便意等。測：透析前后測血壓，透析過程中每隔1h測一次血壓，異常者進行監(jiān)測。查：查管路各連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫等。

3.2 緊急處理

透析中患者一旦出現(xiàn)低血壓，首先穩(wěn)定患者情緒，給患者安全感，迅速給于頭低足高位休息，同時降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度，吸氧，迅速輸注高滲葡萄糖60mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者使用10%氯化鈉注射液20～30mL靜推或生理鹽水100～200mL回輸，如果血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進一步檢查其原因，必要時結束透析。

3.3 采用生物相容性好的透析膜

對于容易發(fā)生低血壓的患者，采用生物相容性好的透析膜，對新透析器復用，預防首次使用綜合癥。透析器及管路在透析前必須進行預充15～30min。

3.4 透析液的應用采用

采用碳酸氫鹽透析液進行透析可減少低血壓的發(fā)生，采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析，可以改善患者血流動力學的穩(wěn)定性以及避免高鈉引起的口渴而過多飲水，導致透析間期體質量增長過多。

3.5 準確評估患者的

根據患者一般行走有無氣短、呼吸困難、面部及下肢有無水腫、血壓是否穩(wěn)定來判斷是否達到干體質量。透析患者的干體質量會有變化，透析后隨著患者食欲改善攝入營養(yǎng)及熱量增加干體質量會逐漸增加，反之，干體質量也會下降，因此透析時應定期修正干體質量。

3.6 改善營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥

每日的飲食中攝入足夠量的蛋白質1.0～1.2g/（kg·d）以優(yōu)質蛋白為主[4,5]。正確使用促紅細胞生成素，因促紅細胞生成素能有效的糾正貧血，改善心功能狀態(tài)。加強營養(yǎng)，改善心肌對透析的耐受性，從而防止低血壓的發(fā)生。使用時應配合補充鐵劑、葉酸、維生素B12，以促進紅細胞的利用，必要時可輸血。

4 結 果

60例患者在透析中發(fā)生低血壓620例次，其中有575例次（92.5%），經對低血壓原因進行分析總結并采取相應護理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，45例次（7.5%）停止透析，無1例死亡。

5 結 論

血液透析中低血壓是多種因素綜合作用的結果，其發(fā)生率高，進展也快應具體問題具體分析。因此只有護士加強學習基礎理論，具有高度的責任心，密切觀察病情，出現(xiàn)問題及時處理、與醫(yī)師密切配合，才能預防和降低低血壓的發(fā)生，減少對透析效果的影響，提高患者透析質量。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:科學技術出版社,2005:52.

[2]王質剛.血液凈化學[M].2版.北京科學技術出版社,2003:409-415.

[3]李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安:第四軍醫(yī)大學出版社,2007:45-51.

[4]葉翠玲,聶金梅,歐陽建英.血液透析中癥狀性低血壓的原因分析及護理[J].中國血液凈化,2010,9(7):403-404

[5]王質剛.透析患者營養(yǎng)不良的防治:血液凈化學[M].2版.北京:北京科學技術出版社,2003:1050-1056.