張 翠

（河南省信陽(yáng)市息縣第二人民醫(yī)院外科，河南 信陽(yáng) 464300）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是臨床骨科、普外科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著多種診療技術(shù)的推廣應(yīng)用，檢出率近年呈增多趨勢(shì)。DVT多發(fā)生于下肢，外科術(shù)后如不采取積極措施，栓子脫落，可能并發(fā)肺栓塞而危及患者生命，甚至發(fā)生猝死。正確認(rèn)識(shí)外科大手術(shù)后DVT發(fā)生的原因，采取積極的預(yù)防措施，最大限度地保障手術(shù)安全并獲得治療效果，是外科護(hù)理的重要工作之一。

1 臨床資料

本組8例，年齡39～71歲，平均（53.4±7.8）歲，其中男性4例，女性4例。胃癌術(shù)后1例，膽結(jié)石術(shù)后1例，子宮切除術(shù)2例，食管癌術(shù)后1例，骨科手術(shù)2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。8例均采用溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療及精心護(hù)理，痊愈出院，無(wú)肺栓塞發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 入院檢測(cè)與評(píng)估

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，術(shù)前合并腦、心血管疾病、糖尿病及術(shù)前有DVT既往史的患者術(shù)后DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[1]，術(shù)前有慢性心力衰竭等心功能障礙的患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)果的概率明顯增加[2]，因此術(shù)前要仔細(xì)檢查，認(rèn)真評(píng)估患者的全身情況和凝血情況，明確DVT的高危人群。

2.2 心理護(hù)理

患者一般對(duì)疾病和外科大手術(shù)不夠了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等，護(hù)理人員要正確評(píng)估患者的心理特征，針劉患者的不同心理反應(yīng)進(jìn)行有效的心理護(hù)理。要耐心、細(xì)致地向患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用成功的例子鼓勵(lì)患者，使其打消顧慮，積極配合治療和護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，消除不良心態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

2.3 術(shù)前指導(dǎo)

囑咐患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維，多飲水，保持大便通暢，以防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒，減少尼占丁等引起血管收縮及血液黏稠度增高的風(fēng)險(xiǎn)。做好高危人群（糖尿病、高血壓、腫瘤、肥胖、吸煙酗酒及心臟功能不全者）的健康宣教，保證水電解質(zhì)平衡。講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素、后果及常見(jiàn)癥狀，提高患者的警惕性，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)師、護(hù)士。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者適應(yīng)臥床大小便，熟悉各種功能鍛煉的方法，使患者在術(shù)后能順利地開(kāi)展床上功能鍛煉。

3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中保持合適體位，手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷，避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉。保持充足血容量，保持水、電解質(zhì)平衡。巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)不明原因的血壓下降，心率加快，血氧飽和度降低等，立即通知術(shù)者和麻醉師，及時(shí)查找原因采取措施。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后檢測(cè)與觀察

術(shù)后定期檢測(cè)血常規(guī)及血凝4項(xiàng)，從中獲取信息提早預(yù)防。仔細(xì)觀察患者皮膚溫度、色澤及疼痛。以雙手手背同時(shí)觸摸患者雙下肢，試其體表溫度高低。觀察患肢顏色并與健側(cè)比較，指壓患肢部位皮膚是否在15s內(nèi)轉(zhuǎn)紅。觀察患者疼捅的部位程度和游走方向，指壓毛細(xì)血管充盈度，區(qū)別是術(shù)后疼痛還是DVT的早期癥狀。觀察患者有無(wú)下肢沉重、脹痛感，如下肢出現(xiàn)水腫，淺靜脈怒張，肺腸肌深壓痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

4.2 體位指導(dǎo)、保護(hù)靜脈、促進(jìn)回流

術(shù)后抬高患者下肢，高出心臟水平20～30cm，使下肢遠(yuǎn)端高于近端，不能曲髖過(guò)度，以兔影響靜脈回流。禁止按摩、熱敷患肢。鼓勵(lì)并協(xié)助患者在床上做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，勤翻身，早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生。不能下床活動(dòng)者，指導(dǎo)患者在床上作主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。不能自主運(yùn)動(dòng)患者，由護(hù)士或家屬協(xié)助做跟鍵比目魚(yú)肌和腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)用防栓長(zhǎng)腿彈力襪和下肢充氣靜脈泵等器械輔助來(lái)改善患肢血液回流情況[3]。術(shù)后患者因禁食而補(bǔ)液量增多，應(yīng)避兔在同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺，以保持血管內(nèi)膜完整性，血管條件差者可選擇深靜脈置管。

4.3 抗凝與溶栓治療的護(hù)理

使用抗凝劑使術(shù)后出血的可能性增加。在用藥前要了解患者有無(wú)出血性疾病，用藥期間應(yīng)檢測(cè)肝、腎功能及凝血功能。靜脈使用抗凝、溶栓藥物時(shí)，最好選擇患者側(cè)遠(yuǎn)端靜脈，使局部保持較高的藥物濃度。溶栓治療期間，應(yīng)減少各種創(chuàng)傷性操作，穿刺后要加強(qiáng)局部壓迫止血。應(yīng)用微量輸液泵時(shí)，要加強(qiáng)巡視，注意泵管接頭處是否脫落，導(dǎo)管是否通暢，泵運(yùn)行是否正常。用藥后要觀察有無(wú)出血跡象，觀察術(shù)區(qū)刀口有無(wú)出血及滲血，引流液的色、質(zhì)、量，要特別注意有無(wú)意識(shí)障礙、瞳孔變化、頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)受限、血壓升高等顱內(nèi)出血跡象，觀察有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，及時(shí)檢測(cè)凝血功能，調(diào)整肝素和尿激酶的用量，出血很快停止。在溶栓過(guò)程中，患者不宜過(guò)早下床活動(dòng)，一般在溶栓后3周逐漸下床活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5 討 論

目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的DVT形成的三大原因是血管內(nèi)膜損傷，血流速度緩慢，血液的高凝性[4,5]。手術(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，肢體被長(zhǎng)時(shí)間扭曲，止血帶的使用、手術(shù)麻醉、切口疼痛及局部腫脹可是下肢活動(dòng)受限，靜脈血流緩慢，進(jìn)一步發(fā)展致血液淤滯；手術(shù)損傷血管、靜脈穿刺及輸液造成的化學(xué)損傷可能造成血管內(nèi)皮損傷；并發(fā)有心血管、糖尿病、高血脂等慢性疾病，手術(shù)期間大量輸血造成血小板黏附性增大均可使血液處于高凝狀態(tài)。以上多種因素可使患者易發(fā)生DVT，如延誤治療時(shí)機(jī)，甚至因栓子脫落引起肺梗死或病死率很高的肺栓塞[6]。

總之，護(hù)理人員應(yīng)提高預(yù)防意識(shí)，深刻理解DVT的嚴(yán)重危害性，術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備與檢查，按照整體護(hù)理操作程序，進(jìn)行系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、全方位的評(píng)估，明確DVT高危人群。術(shù)前做好心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)，提高患者和家人的預(yù)防意識(shí)。術(shù)中密切觀察，術(shù)后積極預(yù)防，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量，早日康復(fù)。

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[2]Leung JM,Dzankic S.Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting posperative adverse outcomes in geriatric surgical patients[J].Am Geriatr Soc,2001,49(8): 1080-1085.

[3]Giannoni MF,Ciatti R,Capoccia L,et al.Total knee replacement:prevention of deep-vein thrombosis using pharmacological(lowmolecular-weight heparin) and mechanical(intermittent foot sole pump system) combined prophylaxis. Preliminary results[J].Int Angiol,2006,25(3):316-321.

[4]Malone PC,Agutter PS.The aetiology of deep venous thrombosis[J].QJM,2006,99(9):581-593.

[5]劉啟光,王奇才,馮世義.骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(22):56-57.

[6]Sobreira ML,Maffei FH,Yoshida WB,et al.Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases[J].Clin Epidemiol,2010,63(7): 790-797.