李囿松，高晉生

(1．山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，太原 030032;2．山西省中醫(yī)院，太原 030012)

婦科病中弦脈所主病機(jī)與用藥特點(diǎn)研究

李囿松1，高晉生2△

(1．山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，太原 030032;2．山西省中醫(yī)院，太原 030012)

探討婦科相關(guān)病證中弦脈形成的病理機(jī)制以及常見(jiàn)病證用藥特點(diǎn)。提出婦科病中，弦脈常見(jiàn)的病證主要與肝臟病證有關(guān)，常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補(bǔ)肝血藥和風(fēng)藥等，臨床用藥應(yīng)理氣而不可傷陰，清熱而不可傷陽(yáng)，補(bǔ)脾以養(yǎng)肝血，調(diào)肝注重補(bǔ)腎。

弦脈;婦科病;病理機(jī)制;用藥特點(diǎn)

弦脈是中醫(yī)脈診中最常見(jiàn)的脈象之一，不僅出現(xiàn)頻率較多，且常出現(xiàn)在較為復(fù)雜難療的疾病中，古有“最難調(diào)治者弦脈也”［1］，“弦為六賊之首，最為諸經(jīng)作病”［2］的說(shuō)法。弦脈在臟為肝，女子以肝為先天，婦科病常會(huì)出現(xiàn)弦脈，所以臨床工作中對(duì)弦脈的診斷和治療極為重要。

1 婦科病出現(xiàn)弦脈的病理機(jī)制

弦脈在臟為肝，肝臟病變常表現(xiàn)為弦脈。婦人病十之八九為肝病:“凡女子天癸未行之時(shí)屬少陰，既行屬厥陰，已絕屬太陰。胎產(chǎn)之病屬厥陰”［3］。自女子月水來(lái)潮至停經(jīng)這一階段，肝臟在女子生理病理中發(fā)揮著重要作用。所以，弦脈與婦人病關(guān)系密切，常見(jiàn)的病理機(jī)制有:(1)女子多肝氣郁滯。百病皆生于氣，氣之為病，男子?jì)D人皆有之，但女子血?dú)鉃榛加壬?。女子生理上有?jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳的特點(diǎn)，病理上有“有余于氣，不足于血”的特點(diǎn)，由于婦人數(shù)傷于血，氣分偏盛，氣有余則易蘊(yùn)郁，血不足則不能養(yǎng)肝，導(dǎo)致肝木郁結(jié)。女子情緒易于激動(dòng)，憂慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則血結(jié)，憤怒過(guò)度則氣逆，氣逆則血逆。女子為陰，陰性凝結(jié)，易于怫郁，諸郁不離肝，郁怒傷肝，臨床可見(jiàn)月經(jīng)前后腹痛、月水不利、月事不來(lái)、月事不斷等病;(2)女子多肝血不足。女子以血為本，以氣為用。女子因胎產(chǎn)孕乳多傷血，或脾胃不足，或勞損耗血，致肝血虧少、耗精傷血。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，肝血虛則腎精虧，肝陰虛則腎陰虛，導(dǎo)致肝腎虧虛。沖任兩脈都隸屬于肝腎，肝腎虧虛必致沖任無(wú)源，從而導(dǎo)致婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)各種病證。(3)女子多肝陰虛火旺。女子有“有余于氣，不足于血”的特點(diǎn)，氣有余便是火，血不足則陰虧，肝臟體陰用陽(yáng)，肝氣有余則生火，肝火旺盛則耗肝陰，臨床可出現(xiàn)子淋、妊娠尿血、玉門(mén)腫脹灼痛等病;(4)女子多肝經(jīng)郁熱。七情過(guò)極，五志化火，肝氣拂逆，木郁熱熾，肝經(jīng)火炎，血逆氣亂，則出現(xiàn)經(jīng)行吐衄、血熱崩漏、妊娠心煩、小便淋痛、臟躁等病;(5)女子多肝病兼有其他臟腑病變，包括他臟之病轉(zhuǎn)致肝病和肝病累及他臟發(fā)病。如肝郁脾虛，脾之化源不足則脾虛血少，沖任失養(yǎng)致月經(jīng)不調(diào);再如肝氣橫逆犯胃，肝之經(jīng)脈挾胃，肝陽(yáng)過(guò)升，胃失和降則飲食自不下致妊娠嘔吐。

2 婦科病中弦脈所主病機(jī)及證型分布

脈弦主肝病，主少陽(yáng)病，主氣機(jī)郁滯，主寒、痰、飲、瘧疾和血虛。

弦脈所在證型有肝木克土證、肝經(jīng)血少證、肝氣郁結(jié)證、肝經(jīng)郁熱證、肝陰虛火旺證、肝風(fēng)內(nèi)擾證、肝陰血盛證、痰飲內(nèi)停證、虛寒證、中寒證、寒客經(jīng)絡(luò)證、寒濕傷沖任證、血虛宮冷證、風(fēng)邪傷沖任或風(fēng)入胞門(mén)證、風(fēng)邪入少陰經(jīng)證、邪入少陽(yáng)經(jīng)證、陽(yáng)明少陽(yáng)經(jīng)郁熱證、內(nèi)燥熱極證和熱入血室證。

3 婦科病中弦脈相關(guān)病證用藥特點(diǎn)

由于婦人的生理病理與肝密切相關(guān)，弦脈常常出現(xiàn)在肝氣郁滯證、肝經(jīng)郁熱證、肝血不足證等病證中，所以婦科病弦脈用藥主要是疏肝氣藥、清肝熱藥、補(bǔ)肝血藥和祛風(fēng)藥。

3．1 疏肝氣藥

女子體質(zhì)多氣有余而血不足，加之平素性格善郁怒，常見(jiàn)肝氣郁結(jié)證，臨床多用香燥類理氣藥，如青皮、木香、沉香等。但婦人有經(jīng)帶胎產(chǎn)孕的生理過(guò)程，數(shù)傷于血，陰血多不足，加之郁怒為情志之火，氣郁生火，火盛灼陰;若久服香燥類藥物，更傷陰血。所以王孟英認(rèn)為，香燥類的理氣藥不宜久服，因“婦人不得自專，每多忿怒，氣結(jié)則血亦枯”［4］。郁怒為情志之火，氣郁生火，火盛灼陰。常服香燥類理氣藥，易致陰血更枯，甚至出現(xiàn)陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)火內(nèi)擾。所以香燥類理氣藥的使用，應(yīng)中病即止，不宜久服。

徐藹輝善用理氣而不傷正氣的藥物，尤其是產(chǎn)后婦人已氣虛血虛，此時(shí)如肝氣郁滯常用香附。香附性平、味辛、微苦、甘，平［5］。辛能行血中之氣，甘能生氣生血，為女科之仙劑。女子以血為本，平素女子善郁怒，郁則傷其陰中之氣而血傷，氣血兩傷;若再用破氣類藥物，破氣則傷氣，氣傷則生痰成飲，變生他病。

世人皆知柴胡可以疏肝理氣，傅青主在強(qiáng)調(diào)疏肝時(shí)注重補(bǔ)腎。肝腎系為母子，乙癸同源，二者在生理病理上相互影響、相互協(xié)調(diào)。傅氏認(rèn)為“肝郁則腎亦郁，腎郁而氣必不宣”［6］;“夫經(jīng)水出諸腎”［6］，腎主封藏，但經(jīng)水的開(kāi)閉依賴于肝氣的疏泄，“肝郁而腎不無(wú)繾綣之誼，肝氣之或開(kāi)或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”［6］。故傅青主在定經(jīng)湯中用菟絲子、熟地補(bǔ)腎，用荊芥、柴胡疏肝，體現(xiàn)了其主疏肝滋腎的治療思想。

3．2 清肝熱藥

沈堯封善用清芳之品清肝熱。如治婦人帶下病，證屬腎陰虛而不能藏精，肝陽(yáng)亢而氣不固，沈堯封用藕節(jié)、荷葉之類清芳之品清肝熱［7］。因婦人帶下為血之所化，與男子夢(mèng)遺相同，過(guò)多即為病;帶下過(guò)多，精液不守，多虛證，故不能用苦寒類藥如夏枯草等瀉肝;苦寒傷陽(yáng)、傷氣，而用藕節(jié)、荷葉之類，性平、消瘀血、解熱毒而不傷正。

白芍氣味苦、平、酸，能平肝斂陰、安脾肺、和血脈，主治婦人產(chǎn)前產(chǎn)后諸病，尤其在肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)郁火、肝風(fēng)內(nèi)擾、肝陰虛陽(yáng)亢等證型中，常用到白芍?jǐn)筷帤?、泄邪氣，常用方藥有四物湯、加味逍遙散等，但對(duì)于產(chǎn)后是否用白芍卻有爭(zhēng)論。朱丹溪認(rèn)為產(chǎn)后不可用白芍，恐白芍克伐人體生生不息之氣。吳瑭認(rèn)為應(yīng)“但視其為虛寒虛熱耳”［8］，白芍可治產(chǎn)后虛熱證，對(duì)于虛寒證無(wú)論是產(chǎn)前產(chǎn)后都不能用。

3．3 補(bǔ)肝血藥

古今醫(yī)家喜用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)肝，治療婦人肝經(jīng)血虛證。明·張景岳更是善用熟地黃滋補(bǔ)陰血，推崇熟地黃、人參在補(bǔ)陰陽(yáng)氣血中不可替換的作用。血為氣之母，血少則氣亦虛。他認(rèn)為“至若熟地性平、稟至陰之德，氣味純凈，故能補(bǔ)五臟之真陰”［9］。諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地黃不可;諸經(jīng)之陽(yáng)氣虛，非人參不可;補(bǔ)血以熟地黃為主，佐以當(dāng)歸、川芎;補(bǔ)氣以人參為主，佐以黃芪、白術(shù)，人參與熟地黃一陰一陽(yáng)，相得益彰。

女子多肝病兼有其他臟腑病變。脾胃為五臟六腑之大元，脾胃虛弱、氣血生化無(wú)源則肝血不足。相反，各種原因引起失血、缺血導(dǎo)致肝血不足，出現(xiàn)弦脈或弦弱脈，當(dāng)先補(bǔ)脾氣以養(yǎng)肝血，脾氣健運(yùn)則營(yíng)血有源，肝有所藏。世人常用四君子湯、歸脾湯補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血柔肝。張景岳崇尚李東垣“調(diào)理脾胃，以培后天之本”的思想，提出先天無(wú)形之陰陽(yáng)為元陰元陽(yáng)，后天有形之陰陽(yáng)為血為氣，用五福飲、歸脾湯以溫脾益氣養(yǎng)血治療血虛經(jīng)亂。張璐指出:“大抵血?dú)庀矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之”［10］，主張治血虛以四君、保元、歸脾等溫氣之劑為主方。沈又彭用歸脾湯治療產(chǎn)后肝經(jīng)血少引起的遍身疼痛。

3．4 祛風(fēng)藥

“脈浮而弦者，起于風(fēng)”［11］，婦科病中，風(fēng)入胞門(mén)或風(fēng)傷沖任會(huì)出現(xiàn)弦脈，有些醫(yī)家用防風(fēng)、荊芥之類藥物祛風(fēng)止痙。關(guān)于產(chǎn)后中風(fēng)是否用風(fēng)藥，觀點(diǎn)不一。薛立齋認(rèn)為:“產(chǎn)后腰背反張，肢體抽搐，因亡血過(guò)多，筋無(wú)所養(yǎng)使然。大補(bǔ)氣血，多保無(wú)虞;若發(fā)表祛風(fēng)，百不全一。［12］”武叔卿認(rèn)為:“郭氏不問(wèn)產(chǎn)后虛實(shí)、邪之有無(wú)，概用續(xù)命，似覺(jué)一偏。至薛氏專主亡血過(guò)多，非十全大補(bǔ)不可，是或一見(jiàn)。二說(shuō)俱不可廢，臨診時(shí)詳之。［12］”沈堯封認(rèn)為:“有汗柔痙更有兩種:一則因虛而受外來(lái)之風(fēng);一則血虛則筋急，并無(wú)外感之風(fēng)。有風(fēng)者，雖汗出，必然惡風(fēng)，主以華元化愈風(fēng)散;只血虛而無(wú)風(fēng)者，必不惡風(fēng)，純宜補(bǔ)血。［13］”朱丹溪認(rèn)為，產(chǎn)后中風(fēng)“不可作中風(fēng)治，切不可以小續(xù)命湯服之。必用大補(bǔ)氣血，然后治痰。當(dāng)以左右手脈分其氣血多少而治。［14］”

女子以肝為先天，婦人病十之八九為肝病。所以婦人病中，弦脈常見(jiàn)的病證主要與肝臟病證有關(guān)，多見(jiàn)肝氣郁滯證、肝經(jīng)郁熱證、肝血不足證、肝陰虛火旺證等，常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補(bǔ)肝血藥和風(fēng)藥等。由于女子特殊的生理特點(diǎn)，臨床用藥應(yīng)注意理氣而不可傷陰，清熱而不可傷陽(yáng)，補(bǔ)脾以養(yǎng)肝血，調(diào)肝注重補(bǔ)腎。

［1］陳夢(mèng)雷，等編．古今圖書(shū)集成醫(yī)部全録［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:203．

［2］郝恩恩，張慧芳校注．脈學(xué)名著十二種［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，2005:610．

［3］黃英志主編．葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:709．

［4］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:4．

［5］劉若金原著．本草述校注［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，2005:206．

［6］何高民?？甲⑨專登嘀髋菩ａ專跰］．太原:山西人民出版社，1984:52．

［7］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:20．

［8］吳瑭著．溫病條辨［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1972:185．

［9］牟允方．中醫(yī)證治的根結(jié)［M］．北京:學(xué)苑出版社，2005:95．

［10］張璐撰．張民慶主等編．明清名醫(yī)全書(shū)大成［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:154．

［11］陳自明著．?huà)D人大全良方［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:8．

［12］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:81．

［13］沈又彭編著．沈氏女科輯要［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:82．

［14］劉河間，張子和，朱丹溪，李東垣著．金元四大醫(yī)學(xué)家名著集成［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995:729．

△通訊作者:高晉生，山西省中醫(yī)院腫瘤科，030012，山西省太原市并州西街46號(hào)。

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1006-3250(2011)10-1072-02

2011-06-21

李囿松(1980-)，女，山西省和順縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)學(xué)脈象研究。