徐天朝,蘇 晶
(1.大連解放軍第215醫(yī)院,大連 116041;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)
為探討中醫(yī)古代文獻(xiàn)中治療狂癥的方藥配伍規(guī)律,推論與之相關(guān)的病因病機(jī)和證治規(guī)律,筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析,將狂癥分為宋前、金元明、清3個(gè)歷史時(shí)期,對(duì)其治療癲癥的方藥進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
本文所查閱的文獻(xiàn)上至《內(nèi)經(jīng)》,下至清末民國(guó)初年,文獻(xiàn)包括綜合性醫(yī)著、方書(shū)、本草、醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)籍等,總計(jì)參考古代相關(guān)著作252部。共收集治療“狂”的方劑391首,其中宋以前63首,占收集總數(shù)的16.11%,金元明185首,占收集總數(shù)的47.31%,清143首,約占收集總數(shù)的36.57%。
文獻(xiàn)中方劑主治癥及理論分析中含有“狂、狂疾、風(fēng)狂、狂妄、狂病、狂證、狂妄、狂癥、癲狂、狂癲疾”等,癥狀符合狂證者,歸入狂癥。對(duì)于“如狂”、熱病“譫妄發(fā)狂”等,原則上不予錄用。
用Epidata3.1軟件編輯程序,創(chuàng)建狂癥數(shù)據(jù)庫(kù)。導(dǎo)入公認(rèn)的權(quán)威統(tǒng)計(jì)分析軟件“SPSS 13.0”,運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,采用頻數(shù)分析(Frequencies)、因子分析(Factor analysis)等分析方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2.1.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋貉a(bǔ)虛藥187(19.79%),其中補(bǔ)氣藥 124(13.12%),補(bǔ)陰藥46(4.87%),補(bǔ)血藥 17(1.8%);清熱藥 157(16.61%),其中瀉火藥 52(5.5%),燥濕藥 48(5.08%),涼血藥 45(4.76%),解毒藥 12(1.27%);平肝息風(fēng)藥 138(14.6%),其中息風(fēng)藥81(8.57%),平肝藥 57(6.03%);安神藥 97(10.26%),其中重鎮(zhèn)藥 63(6.67%),養(yǎng)血藥 34(3.6%);解表藥 91(9.63%),其中發(fā)散風(fēng)寒 56(5.93%),發(fā)散風(fēng)熱 35(3.7%);開(kāi)竅藥 84(8.89%);祛風(fēng)濕藥 75(7.94%),活血化瘀藥 51(5.4%);溫里藥38(4.02%);化痰藥 15(1.59%);理氣藥6(0.63%);利水滲濕藥4(0.42%);瀉下藥2(0.21%)。高頻量出現(xiàn)的主要藥物如下:補(bǔ)虛藥:人參、甘草、麥冬、沙參、當(dāng)歸;清熱藥:石膏、犀角、梔子、黃芩、黃連、白鮮皮;平肝息風(fēng)藥:珍珠、牛黃、鐵落(粉)、牡蠣、僵蠶;開(kāi)竅藥:冰片、麝香、石菖蒲;解表藥:防風(fēng)、升麻;祛風(fēng)濕藥:防己、獨(dú)活、秦艽;安神藥:朱砂、龍骨(齒)、茯神、金箔、遠(yuǎn)志、酸棗仁;溫里藥:附子、桂心。
全部藥物中,補(bǔ)虛藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥、安神藥、解表藥、開(kāi)竅藥等藥物累計(jì)使用率達(dá)到79.78%,可視為用藥的主體部分,其中補(bǔ)虛藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥三類藥的使用率就達(dá)到了51%。由此可以推理,在宋以前狂癥的治療方法主要以補(bǔ)虛、清熱瀉火、平肝降逆為主,輔以安神、解表、開(kāi)竅藥。祛風(fēng)濕藥主要是防己、秦艽,起祛風(fēng)之功;若與解表藥合并,這樣解表祛風(fēng)藥的用藥比例達(dá)到17.57%,反映出風(fēng)邪外襲、火熱內(nèi)擾、機(jī)體氣血虛弱是此時(shí)期對(duì)狂癥病因病機(jī)的主體認(rèn)識(shí)。誠(chéng)如《中藏經(jīng)·風(fēng)中有五生死論》:“有狂妄者,皆起于風(fēng)也。”《素問(wèn)·至真要大論》:“諸躁狂越,皆屬于火。”補(bǔ)虛藥的大量應(yīng)用,反映“邪之所湊,其氣必虛”的思想,也反映出當(dāng)時(shí)治療上維護(hù)人體氣血的思路。
2.1.2 因子分析 采用因子分析,歸納出此期影響較大的6組藥物組成:F1:犀角、石膏、生地、知母;F2:鐵落(粉)、龍骨(齒)、金箔、牛黃;F3:防風(fēng)、升麻、白鮮皮、梔子;F4:人參、當(dāng)歸、甘草;F5:朱砂、茯神、酸棗仁、黃連;F6:石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃。
F1為主要因子,主要由清熱藥組成,犀角清心火為主、清熱涼血、息風(fēng)止痙,石膏清熱瀉火,生地、知母清熱滋陰;F2為排位第二的因子,由清熱平肝、鎮(zhèn)驚安神藥物組成,綜合 F1 F2,可見(jiàn)古人很早已經(jīng)明確指出火熱內(nèi)盛為狂癥的核心病機(jī),其中尤以心之君火、肝之相火并夾肝氣上逆、化風(fēng)為主。F3由祛風(fēng)、解表、清熱藥物組成,F(xiàn)4有補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥組成,提示氣血虛弱、風(fēng)邪外襲、內(nèi)生郁熱為這個(gè)時(shí)段狂癥的病因病機(jī)之一,也反映了這個(gè)時(shí)代的醫(yī)家注重護(hù)衛(wèi)人體正氣。F5由安神、清熱藥組成,F(xiàn)6由開(kāi)竅、安神、清心化痰藥組成。從 F5、F6上看,這個(gè)時(shí)代在治療上應(yīng)注重安神與開(kāi)竅。
從以上的頻數(shù)分析、因子分析可以推斷,唐宋以前對(duì)狂癥主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為氣血虛弱、火熱內(nèi)盛、風(fēng)邪外襲等,而痰濁閉竅、氣滯血瘀等尚未作為主要因素而被重視。顯然,這些組方用藥特點(diǎn)是在對(duì)狂癥因機(jī)辨證及治療原則與方法的確立和指導(dǎo)下而形成的。如宋·竇材《扁鵲心書(shū)·風(fēng)狂》“此病由于心血不足……或風(fēng)邪客之,故發(fā)風(fēng)狂?!薄镀諠?jì)方·時(shí)氣發(fā)狂》“熱盛則四肢實(shí),實(shí)則能登高而歌,熱盛于身,故棄衣而走,狂言妄見(jiàn)聞,皆熱毒氣盛所為也”。
2.2.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋呵鍩崴?89(21.03%),其中涼血藥 153(8.27%),燥濕藥125(6.76%),瀉火藥 103(5.57%),解毒藥 8(0.43%);平肝息風(fēng)藥 318(17.19%),其中息風(fēng)藥172(9.3%),平肝藥 146(7.89%);化痰藥 204(11.03%);補(bǔ)虛藥197(10.65%),其中補(bǔ)氣藥 114(6.16%),補(bǔ)陰藥 48(2.59%),補(bǔ)血藥 35(1.89%);安神藥 193(10.43%),其中重鎮(zhèn)安神103(5.57%),養(yǎng)血安神 90(4.86%);開(kāi)竅藥 164(8.86%),活血化瘀藥 141(7.62%),解表藥 109(5.89%),瀉下藥 43(2.32%),理氣藥 37(2%),利水滲濕藥 35(1.89%),溫里藥 19(1.03%)。高頻量出現(xiàn)的主要藥物有清熱藥:石膏、犀角、梔子、黃芩、黃連、龍膽草、大青葉;平肝息風(fēng)藥:羚羊角、珍珠、牛黃、鐵落(粉)、牡蠣、僵蠶;化痰藥:天(膽)南星、半夏、川貝母、礞石、皂莢、竹茹;補(bǔ)虛藥:人參、甘草、麥冬、沙參、當(dāng)歸、大棗;安神藥:朱砂、龍骨(齒)、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁;開(kāi)竅藥:石菖蒲、麝香、冰片。
全部藥物中,清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥、補(bǔ)虛藥、安神藥、開(kāi)竅藥等幾種藥物累計(jì)使用率達(dá)到(79.19%),可視為用藥的主體部分,其中清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥三類藥的使用率就達(dá)到了49.25%。相較上一時(shí)段,排序與構(gòu)成均發(fā)生了較大變化。清熱藥取代補(bǔ)虛藥,成為使用頻率最高的藥物;同時(shí)化痰藥物廣泛使用,可以推理在金元明時(shí)期,狂癥的治療方法主要以清熱瀉火、平肝降逆、化痰開(kāi)結(jié)為主,輔以補(bǔ)虛、安神、開(kāi)竅藥,反映出火熱內(nèi)盛、痰火上擾是這個(gè)時(shí)期對(duì)狂癥病因病機(jī)的主流認(rèn)識(shí)。正如明·張介賓《景岳全書(shū)·癲狂癡呆》所說(shuō):“凡狂病多因于火,此或以謀為失志,或以思慮郁結(jié),屈無(wú)所伸,怒無(wú)所泄,以致肝膽氣逆,木火合邪?!泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門(mén)·顛狂》云:“此心火獨(dú)盛,陽(yáng)氣有余,神不守舍,痰火壅盛使然?!睆呐K腑的角度,明確狂癥的病位主要在心肝,即“心火獨(dú)盛,木火合邪”。
2.2.2 因子分析 采用因子分析,歸納出此期影響較大的 7組藥物組成:F1:石膏、黃芩、黃連;F2:羚羊角、生地、知母、牛黃、梔子、貫眾;F3:鐵落(粉)、礞石、天南星、貝母;F4:人參、石菖蒲、當(dāng)歸、甘草;F5:朱砂、茯神、酸棗仁、白芍、白術(shù);F6:遠(yuǎn)志、天竺黃;F7:郁金、柴胡、桃仁。
F1為主要因子,主要由清熱藥組成,石膏清熱瀉火,黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒,三藥共清上中焦之火,在前人火熱內(nèi)擾為狂癥主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,更加明確以上中焦之火為主。F2羚羊角、牛黃清熱解毒、平肝息風(fēng),生地、知母滋陰清熱,梔子、貫眾清三焦之熱。F1與F2主體上類似,均提示狂癥火熱攻心的病機(jī)特點(diǎn),治療上采用清熱瀉火、息風(fēng)定驚之品。F3鐵落平肝寧神,礞石、天南星、貝母均化痰,提示這個(gè)時(shí)段已將痰邪作為狂癥的主要病因病機(jī)來(lái)考慮。F4由補(bǔ)氣、補(bǔ)血、開(kāi)竅藥組成,提示狂癥仍存在氣血虛弱的臨床特征,也反映了這個(gè)時(shí)代的醫(yī)家注重護(hù)衛(wèi)人體正氣的思維特點(diǎn)。F5由安神、益氣養(yǎng)陰藥組成,F(xiàn)6由開(kāi)竅,安神、化痰清心藥組成。綜合F5、F6表明,這個(gè)時(shí)段的醫(yī)家在治療上仍注重安神與開(kāi)竅。F7由活血開(kāi)郁藥組成,提示這個(gè)時(shí)段認(rèn)識(shí)到氣滯血瘀的發(fā)狂病機(jī),并在臨床上加以應(yīng)用。
2.3.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋呵鍩崴?84(19.86%),其中涼血藥 105(7.34%),瀉火藥 89(6.22%),燥濕藥 87(6.08%),解毒藥 3(0.21%);平肝息風(fēng)藥 214(14.97%),其中息風(fēng)藥124(8.67%),平肝藥 90(6.29%);化痰藥 151(10.56%);補(bǔ)虛藥 150(10.49%),其中補(bǔ)氣藥 69(4.83%),補(bǔ)陰藥 47(3.29%),補(bǔ)血藥 34(2.38%);安神藥144(10.07%),其中重鎮(zhèn)安神 92(6.437%),養(yǎng)血安神52(3.64%);活血化瘀藥132(9.23%);溫里藥 95(6.64%);開(kāi)竅藥 86(6.01%);瀉下藥 75(5.24%);化濕藥 51(3.57%);理氣藥 21(1.47%);解表藥 13(0.91%);利水滲濕藥11(0.77%)。高頻量出現(xiàn)的主要藥物有:清熱藥、黃芩、黃連、石膏、梔子、天花粉、生地、丹皮、青黛、連翹;平肝息風(fēng)藥:鐵落(粉)、代赭石、羚羊角、珍珠、牛黃、牡蠣;化痰藥:半夏、天(膽)南星、礞石、川貝母、白芥子、海浮石;補(bǔ)虛藥:甘草、人參、麥冬、沙參、當(dāng)歸、熟地;安神藥:朱砂、龍骨(齒)、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁;活血祛瘀藥:郁金、丹參、桃仁、紅花、蘇木;溫里藥:附子、干姜;開(kāi)竅藥:石菖蒲、麝香。
全部藥物中,清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥、補(bǔ)虛藥、安神藥、活血化瘀藥、溫里藥、開(kāi)竅藥等藥物累計(jì)使用率達(dá)到81.82%,可視為用藥的主體部分??梢钥闯鱿噍^上一時(shí)段,主體藥物的構(gòu)成數(shù)量增大,使用頻率相對(duì)均衡,不像以前一些藥使用率高而其他使用率低,說(shuō)明對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上更復(fù)雜化,治療的方法更為豐富多樣。藥物頻率排序及構(gòu)成均發(fā)生了一些變化,如活血化瘀藥與溫里藥的頻率上升,表明醫(yī)家更多地認(rèn)識(shí)到瘀血發(fā)狂及陰寒發(fā)狂,并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
2.3.2 因子分析 采用因子分析,歸納出此期影響較大的6組藥物組成:F1:黃芩、黃連、石膏、天花粉;F2:羚羊角、珍珠、牛黃、梔子;F3:礞石、天南星、川貝母、橘紅、鐵落(粉)、天竺黃;F4:人參、白術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志;F5:朱砂、茯神、酸棗仁、白芍;F6:郁金、柴胡、桃仁、白礬。
分析:F1由清熱藥組成,黃芩、黃連清熱燥濕,瀉火解毒。黃連為清心火之要藥,石膏清熱瀉火,天花粉瀉火滋陰,提示邪火熾盛為狂癥的主要病因病機(jī)。F2羚羊角、牛黃清熱解毒、平肝息風(fēng),珍珠安神定驚,梔子清熱瀉火。F1、F2主體上類似,二者均提示狂癥火熱攻心的病機(jī)特點(diǎn),尤以心肝之火為主。治療上,采用清熱瀉火、平肝息風(fēng)之品。F3礞石、天南星、川貝母、天竺黃、橘紅,共奏清熱化痰之功;鐵落性寒、平肝降逆,提示痰火上擾的狂癥病機(jī)。F4由補(bǔ)益正氣、開(kāi)竅醒志、養(yǎng)血安神藥組成,仍然強(qiáng)調(diào)正虛為狂癥的重要病機(jī)之一。F5由安神、養(yǎng)血藥組成,提示陰血內(nèi)虛導(dǎo)致狂癥的病機(jī)變化;F6由活血開(kāi)郁、化痰藥組成,提示痰瘀互結(jié)致狂的病機(jī)特點(diǎn)。
從以上的頻數(shù)分析、因子分析可以推斷,清代對(duì)狂癥的主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為火熱內(nèi)盛、痰火攻心、氣血虛弱、氣滯血瘀、陰寒內(nèi)盛等,較之金元明而言,論述上基本類似,但這個(gè)時(shí)代在治療上更注重降火祛痰,而且將活血祛瘀法提到了重要的位置,對(duì)陰寒發(fā)狂重視程度比以往更高。
從這些主要藥物頻率的對(duì)照?qǐng)D示,總體可以看出,補(bǔ)虛藥在使用率上有下降趨勢(shì),但統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異不顯著(P>0.05);清熱藥、平肝息風(fēng)藥、安神藥、開(kāi)竅藥的使用率變化不大(P>0.05),解表祛風(fēng)藥的使用率顯著下降(P<0.05);化痰藥的使用明、清兩代顯著大于宋前,活血化瘀藥的使用率3個(gè)時(shí)代并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。溫里藥使用率金元明與其他時(shí)代間有顯著差異(P<0.05),而宋前與清代之間差異不顯著。各個(gè)時(shí)代對(duì)狂癥病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的各異,是導(dǎo)致各時(shí)代藥物應(yīng)用不同的原因。這種差異也反映了狂癥臨床上有不同的證型。我們?cè)谂R床辨治狂癥時(shí),需要充分注意區(qū)分熱、痰、瘀、寒方面的病機(jī)特點(diǎn),同時(shí)在遣方用藥上,注重平肝息風(fēng)、開(kāi)竅安神藥物的使用。