徐天朝，蘇 晶

（1.大連解放軍第215醫(yī)院，大連 116041；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

為探討中醫(yī)古代文獻(xiàn)中治療狂癥的方藥配伍規(guī)律，推論與之相關(guān)的病因病機(jī)和證治規(guī)律，筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析，將狂癥分為宋前、金元明、清3個(gè)歷史時(shí)期，對(duì)其治療癲癥的方藥進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 所選文獻(xiàn)

本文所查閱的文獻(xiàn)上至《內(nèi)經(jīng)》，下至清末民國(guó)初年，文獻(xiàn)包括綜合性醫(yī)著、方書(shū)、本草、醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)籍等，總計(jì)參考古代相關(guān)著作252部。共收集治療“狂”的方劑391首，其中宋以前63首，占收集總數(shù)的16.11％，金元明185首，占收集總數(shù)的47.31％，清143首，約占收集總數(shù)的36.57％。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)中方劑主治癥及理論分析中含有“狂、狂疾、風(fēng)狂、狂妄、狂病、狂證、狂妄、狂癥、癲狂、狂癲疾”等，癥狀符合狂證者，歸入狂癥。對(duì)于“如狂”、熱病“譫妄發(fā)狂”等，原則上不予錄用。

1.3 研究方法

用Epidata3.1軟件編輯程序，創(chuàng)建狂癥數(shù)據(jù)庫(kù)。導(dǎo)入公認(rèn)的權(quán)威統(tǒng)計(jì)分析軟件“SPSS 13.0”，運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，采用頻數(shù)分析（Frequencies）、因子分析（Factor analysis）等分析方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果分析

2.1 宋以前方藥分析

2.1.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋貉a(bǔ)虛藥187（19.79％），其中補(bǔ)氣藥 124（13.12％），補(bǔ)陰藥46（4.87％），補(bǔ)血藥 17（1.8％）；清熱藥 157（16.61％），其中瀉火藥 52（5.5％），燥濕藥 48（5.08％），涼血藥 45（4.76％），解毒藥 12（1.27％）；平肝息風(fēng)藥 138（14.6％），其中息風(fēng)藥81（8.57％），平肝藥 57（6.03％）；安神藥 97（10.26％），其中重鎮(zhèn)藥 63（6.67％），養(yǎng)血藥 34（3.6％）；解表藥 91（9.63％），其中發(fā)散風(fēng)寒 56（5.93％），發(fā)散風(fēng)熱 35（3.7％）；開(kāi)竅藥 84（8.89％）；祛風(fēng)濕藥 75（7.94％），活血化瘀藥 51（5.4％）；溫里藥38（4.02％）；化痰藥 15（1.59％）；理氣藥6（0.63％）；利水滲濕藥4（0.42％）；瀉下藥2（0.21％）。高頻量出現(xiàn)的主要藥物如下：補(bǔ)虛藥：人參、甘草、麥冬、沙參、當(dāng)歸；清熱藥：石膏、犀角、梔子、黃芩、黃連、白鮮皮；平肝息風(fēng)藥：珍珠、牛黃、鐵落（粉）、牡蠣、僵蠶；開(kāi)竅藥：冰片、麝香、石菖蒲；解表藥：防風(fēng)、升麻；祛風(fēng)濕藥：防己、獨(dú)活、秦艽；安神藥：朱砂、龍骨（齒）、茯神、金箔、遠(yuǎn)志、酸棗仁；溫里藥：附子、桂心。

全部藥物中，補(bǔ)虛藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥、安神藥、解表藥、開(kāi)竅藥等藥物累計(jì)使用率達(dá)到79.78％，可視為用藥的主體部分，其中補(bǔ)虛藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥三類藥的使用率就達(dá)到了51％。由此可以推理，在宋以前狂癥的治療方法主要以補(bǔ)虛、清熱瀉火、平肝降逆為主，輔以安神、解表、開(kāi)竅藥。祛風(fēng)濕藥主要是防己、秦艽，起祛風(fēng)之功；若與解表藥合并，這樣解表祛風(fēng)藥的用藥比例達(dá)到17.57％，反映出風(fēng)邪外襲、火熱內(nèi)擾、機(jī)體氣血虛弱是此時(shí)期對(duì)狂癥病因病機(jī)的主體認(rèn)識(shí)。誠(chéng)如《中藏經(jīng)·風(fēng)中有五生死論》：“有狂妄者，皆起于風(fēng)也。”《素問(wèn)·至真要大論》：“諸躁狂越，皆屬于火。”補(bǔ)虛藥的大量應(yīng)用，反映“邪之所湊，其氣必虛”的思想，也反映出當(dāng)時(shí)治療上維護(hù)人體氣血的思路。

2.1.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的6組藥物組成：F1：犀角、石膏、生地、知母；F2：鐵落（粉）、龍骨（齒）、金箔、牛黃；F3：防風(fēng)、升麻、白鮮皮、梔子；F4：人參、當(dāng)歸、甘草；F5：朱砂、茯神、酸棗仁、黃連；F6：石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃。

F1為主要因子，主要由清熱藥組成，犀角清心火為主、清熱涼血、息風(fēng)止痙，石膏清熱瀉火，生地、知母清熱滋陰；F2為排位第二的因子，由清熱平肝、鎮(zhèn)驚安神藥物組成，綜合 F1 F2，可見(jiàn)古人很早已經(jīng)明確指出火熱內(nèi)盛為狂癥的核心病機(jī)，其中尤以心之君火、肝之相火并夾肝氣上逆、化風(fēng)為主。F3由祛風(fēng)、解表、清熱藥物組成，F(xiàn)4有補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥組成，提示氣血虛弱、風(fēng)邪外襲、內(nèi)生郁熱為這個(gè)時(shí)段狂癥的病因病機(jī)之一，也反映了這個(gè)時(shí)代的醫(yī)家注重護(hù)衛(wèi)人體正氣。F5由安神、清熱藥組成，F(xiàn)6由開(kāi)竅、安神、清心化痰藥組成。從 F5、F6上看，這個(gè)時(shí)代在治療上應(yīng)注重安神與開(kāi)竅。

從以上的頻數(shù)分析、因子分析可以推斷，唐宋以前對(duì)狂癥主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為氣血虛弱、火熱內(nèi)盛、風(fēng)邪外襲等，而痰濁閉竅、氣滯血瘀等尚未作為主要因素而被重視。顯然，這些組方用藥特點(diǎn)是在對(duì)狂癥因機(jī)辨證及治療原則與方法的確立和指導(dǎo)下而形成的。如宋·竇材《扁鵲心書(shū)·風(fēng)狂》“此病由于心血不足……或風(fēng)邪客之，故發(fā)風(fēng)狂?！薄镀諠?jì)方·時(shí)氣發(fā)狂》“熱盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高而歌，熱盛于身，故棄衣而走，狂言妄見(jiàn)聞，皆熱毒氣盛所為也”。

2.2 金元明方藥分析

2.2.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋呵鍩崴?89（21.03％），其中涼血藥 153（8.27％），燥濕藥125（6.76％），瀉火藥 103（5.57％），解毒藥 8（0.43％）；平肝息風(fēng)藥 318（17.19％），其中息風(fēng)藥172（9.3％），平肝藥 146（7.89％）；化痰藥 204（11.03％）；補(bǔ)虛藥197（10.65％），其中補(bǔ)氣藥 114（6.16％），補(bǔ)陰藥 48（2.59％），補(bǔ)血藥 35（1.89％）；安神藥 193（10.43％），其中重鎮(zhèn)安神103（5.57％），養(yǎng)血安神 90（4.86％）；開(kāi)竅藥 164（8.86％），活血化瘀藥 141（7.62％），解表藥 109（5.89％），瀉下藥 43（2.32％），理氣藥 37（2％），利水滲濕藥 35（1.89％），溫里藥 19（1.03％）。高頻量出現(xiàn)的主要藥物有清熱藥：石膏、犀角、梔子、黃芩、黃連、龍膽草、大青葉；平肝息風(fēng)藥：羚羊角、珍珠、牛黃、鐵落（粉）、牡蠣、僵蠶；化痰藥：天（膽）南星、半夏、川貝母、礞石、皂莢、竹茹；補(bǔ)虛藥：人參、甘草、麥冬、沙參、當(dāng)歸、大棗；安神藥：朱砂、龍骨（齒）、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁；開(kāi)竅藥：石菖蒲、麝香、冰片。

全部藥物中，清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥、補(bǔ)虛藥、安神藥、開(kāi)竅藥等幾種藥物累計(jì)使用率達(dá)到（79.19％），可視為用藥的主體部分，其中清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥三類藥的使用率就達(dá)到了49.25％。相較上一時(shí)段，排序與構(gòu)成均發(fā)生了較大變化。清熱藥取代補(bǔ)虛藥，成為使用頻率最高的藥物；同時(shí)化痰藥物廣泛使用，可以推理在金元明時(shí)期，狂癥的治療方法主要以清熱瀉火、平肝降逆、化痰開(kāi)結(jié)為主，輔以補(bǔ)虛、安神、開(kāi)竅藥，反映出火熱內(nèi)盛、痰火上擾是這個(gè)時(shí)期對(duì)狂癥病因病機(jī)的主流認(rèn)識(shí)。正如明·張介賓《景岳全書(shū)·癲狂癡呆》所說(shuō)：“凡狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結(jié)，屈無(wú)所伸，怒無(wú)所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門(mén)·顛狂》云：“此心火獨(dú)盛，陽(yáng)氣有余，神不守舍，痰火壅盛使然?！睆呐K腑的角度，明確狂癥的病位主要在心肝，即“心火獨(dú)盛，木火合邪”。

2.2.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的 7組藥物組成：F1：石膏、黃芩、黃連；F2：羚羊角、生地、知母、牛黃、梔子、貫眾；F3：鐵落（粉）、礞石、天南星、貝母；F4：人參、石菖蒲、當(dāng)歸、甘草；F5：朱砂、茯神、酸棗仁、白芍、白術(shù)；F6：遠(yuǎn)志、天竺黃；F7：郁金、柴胡、桃仁。

F1為主要因子，主要由清熱藥組成，石膏清熱瀉火，黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒，三藥共清上中焦之火，在前人火熱內(nèi)擾為狂癥主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，更加明確以上中焦之火為主。F2羚羊角、牛黃清熱解毒、平肝息風(fēng)，生地、知母滋陰清熱，梔子、貫眾清三焦之熱。F1與F2主體上類似，均提示狂癥火熱攻心的病機(jī)特點(diǎn)，治療上采用清熱瀉火、息風(fēng)定驚之品。F3鐵落平肝寧神，礞石、天南星、貝母均化痰，提示這個(gè)時(shí)段已將痰邪作為狂癥的主要病因病機(jī)來(lái)考慮。F4由補(bǔ)氣、補(bǔ)血、開(kāi)竅藥組成，提示狂癥仍存在氣血虛弱的臨床特征，也反映了這個(gè)時(shí)代的醫(yī)家注重護(hù)衛(wèi)人體正氣的思維特點(diǎn)。F5由安神、益氣養(yǎng)陰藥組成，F(xiàn)6由開(kāi)竅，安神、化痰清心藥組成。綜合F5、F6表明，這個(gè)時(shí)段的醫(yī)家在治療上仍注重安神與開(kāi)竅。F7由活血開(kāi)郁藥組成，提示這個(gè)時(shí)段認(rèn)識(shí)到氣滯血瘀的發(fā)狂病機(jī)，并在臨床上加以應(yīng)用。

2.3 清代方藥分析癲狂

2.3.1 頻數(shù)分析 藥物使用依次順序?yàn)椋呵鍩崴?84（19.86％），其中涼血藥 105（7.34％），瀉火藥 89（6.22％），燥濕藥 87（6.08％），解毒藥 3（0.21％）；平肝息風(fēng)藥 214（14.97％），其中息風(fēng)藥124（8.67％），平肝藥 90（6.29％）；化痰藥 151（10.56％）；補(bǔ)虛藥 150（10.49％），其中補(bǔ)氣藥 69（4.83％），補(bǔ)陰藥 47（3.29％），補(bǔ)血藥 34（2.38％）；安神藥144（10.07％），其中重鎮(zhèn)安神 92（6.437％），養(yǎng)血安神52（3.64％）；活血化瘀藥132（9.23％）；溫里藥 95（6.64％）；開(kāi)竅藥 86（6.01％）；瀉下藥 75（5.24％）；化濕藥 51（3.57％）；理氣藥 21（1.47％）；解表藥 13（0.91％）；利水滲濕藥11（0.77％）。高頻量出現(xiàn)的主要藥物有：清熱藥、黃芩、黃連、石膏、梔子、天花粉、生地、丹皮、青黛、連翹；平肝息風(fēng)藥：鐵落（粉）、代赭石、羚羊角、珍珠、牛黃、牡蠣；化痰藥：半夏、天（膽）南星、礞石、川貝母、白芥子、海浮石；補(bǔ)虛藥：甘草、人參、麥冬、沙參、當(dāng)歸、熟地；安神藥：朱砂、龍骨（齒）、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁；活血祛瘀藥：郁金、丹參、桃仁、紅花、蘇木；溫里藥：附子、干姜；開(kāi)竅藥：石菖蒲、麝香。

全部藥物中，清熱藥、平肝息風(fēng)藥、化痰藥、補(bǔ)虛藥、安神藥、活血化瘀藥、溫里藥、開(kāi)竅藥等藥物累計(jì)使用率達(dá)到81.82％，可視為用藥的主體部分?？梢钥闯鱿噍^上一時(shí)段，主體藥物的構(gòu)成數(shù)量增大，使用頻率相對(duì)均衡，不像以前一些藥使用率高而其他使用率低，說(shuō)明對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上更復(fù)雜化，治療的方法更為豐富多樣。藥物頻率排序及構(gòu)成均發(fā)生了一些變化，如活血化瘀藥與溫里藥的頻率上升，表明醫(yī)家更多地認(rèn)識(shí)到瘀血發(fā)狂及陰寒發(fā)狂，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2.3.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的6組藥物組成：F1：黃芩、黃連、石膏、天花粉；F2：羚羊角、珍珠、牛黃、梔子；F3：礞石、天南星、川貝母、橘紅、鐵落（粉）、天竺黃；F4：人參、白術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志；F5：朱砂、茯神、酸棗仁、白芍；F6：郁金、柴胡、桃仁、白礬。

分析：F1由清熱藥組成，黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒。黃連為清心火之要藥，石膏清熱瀉火，天花粉瀉火滋陰，提示邪火熾盛為狂癥的主要病因病機(jī)。F2羚羊角、牛黃清熱解毒、平肝息風(fēng)，珍珠安神定驚，梔子清熱瀉火。F1、F2主體上類似，二者均提示狂癥火熱攻心的病機(jī)特點(diǎn)，尤以心肝之火為主。治療上，采用清熱瀉火、平肝息風(fēng)之品。F3礞石、天南星、川貝母、天竺黃、橘紅，共奏清熱化痰之功；鐵落性寒、平肝降逆，提示痰火上擾的狂癥病機(jī)。F4由補(bǔ)益正氣、開(kāi)竅醒志、養(yǎng)血安神藥組成，仍然強(qiáng)調(diào)正虛為狂癥的重要病機(jī)之一。F5由安神、養(yǎng)血藥組成，提示陰血內(nèi)虛導(dǎo)致狂癥的病機(jī)變化；F6由活血開(kāi)郁、化痰藥組成，提示痰瘀互結(jié)致狂的病機(jī)特點(diǎn)。

從以上的頻數(shù)分析、因子分析可以推斷，清代對(duì)狂癥的主要病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為火熱內(nèi)盛、痰火攻心、氣血虛弱、氣滯血瘀、陰寒內(nèi)盛等，較之金元明而言，論述上基本類似，但這個(gè)時(shí)代在治療上更注重降火祛痰，而且將活血祛瘀法提到了重要的位置，對(duì)陰寒發(fā)狂重視程度比以往更高。

2.4 各歷史時(shí)段主要用藥頻率比較（刻度為百分比）

從這些主要藥物頻率的對(duì)照?qǐng)D示，總體可以看出，補(bǔ)虛藥在使用率上有下降趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異不顯著（P＞0.05）；清熱藥、平肝息風(fēng)藥、安神藥、開(kāi)竅藥的使用率變化不大（P＞0.05），解表祛風(fēng)藥的使用率顯著下降（P＜0.05）；化痰藥的使用明、清兩代顯著大于宋前，活血化瘀藥的使用率3個(gè)時(shí)代并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。溫里藥使用率金元明與其他時(shí)代間有顯著差異（P＜0.05），而宋前與清代之間差異不顯著。各個(gè)時(shí)代對(duì)狂癥病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的各異，是導(dǎo)致各時(shí)代藥物應(yīng)用不同的原因。這種差異也反映了狂癥臨床上有不同的證型。我們?cè)谂R床辨治狂癥時(shí)，需要充分注意區(qū)分熱、痰、瘀、寒方面的病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)在遣方用藥上，注重平肝息風(fēng)、開(kāi)竅安神藥物的使用。