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        四逆湯婦科病臨證治驗案報道

        2017-06-08 19:57:14林雯
        關(guān)鍵詞:婦科病臨床應(yīng)用

        林雯

        【摘要】四逆湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》,由甘草、附子、干姜三味藥組成,乃仲景為少陰寒化證所設(shè),具有回陽救逆之功效,主要用于少陰病陰盛陽虛、四肢厥逆之證。筆者臨床以此方治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者效果良好,茲舉驗案數(shù)則報道如下。

        【關(guān)鍵詞】四逆湯;婦科病;臨床應(yīng)用

        【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517(2017)10-0086-02

        Abstract:

        Keywords:

        四逆湯,源于張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[1],由甘草、干姜、附子三味藥組成,乃仲景為少陰寒化證所設(shè),具有回陽救逆之功效。鄭欽安解釋說:“四逆湯一方,乃回陽之主方也。……仲景深通造化之微,知附子之力能補先天欲絕之火種,用之以為君。又慮群陰阻塞,不能直入根蒂,故佐以干姜之辛溫而散,以為前驅(qū),蕩盡陰邪,迎陽歸舍,火種復(fù)興,而性命立復(fù),故曰回陽。陽氣既回,若無土覆之,光焰易熄,雖生不永,故繼以甘草之甘,以緩其正氣,緩者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,又得重生也。此方胡可忽視哉?” [2]故本方的臨床上應(yīng)用廣泛,且療效確切。筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者效果良好,現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報道如下。

        1絕經(jīng)前后諸證

        施某某,女,51歲,2015年9月11日初診??滔略V已絕經(jīng)1年,自絕經(jīng)后出現(xiàn)烘熱汗出,煩躁,抑郁,背心痛,頭冷痛,手足涼,易感冒,腰腿痛,四肢乏力,面色無華,失眠,納差,返酸,舌尖痛。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔薄白根部厚膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證(陽虛內(nèi)寒、脾腎陽虛),治宜溫陽祛寒,健脾除濕。方用四逆湯加減。處方:淡附片(07/6g×12袋,廣東一方制藥顆粒劑),干姜20g,桂枝20g,吳茱萸10g,陳皮10g,茯苓15g,炒白術(shù)15g,遠志10g,龜板20g(先煎),甘草10g。連服3劑,烘熱汗出減少,怕冷改善,飲食稍增,仍感煩躁、抑郁、背心痛、腰腿痛、舌尖痛,舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔薄白,脈沉細。上方加柴胡8g,杜仲10g,續(xù)斷10g,郁金10g。繼服5劑,烘熱汗出減少,感煩躁、抑郁改善,怕冷減輕、偶感背心痛。守方再服5劑,烘熱汗出已無,但仍時感煩躁、抑郁,自服藥后已不易感冒,腰腿痛減輕,眠稍好,納稍增,舌質(zhì)淡稍胖,邊齒痕減少,苔薄白,脈沉細。守方再服15劑,諸癥悉減。

        按語:本例患者起初因絕經(jīng)后出現(xiàn)烘熱汗出、煩燥、抑郁,曾至多處就診。觀其病歷多診為陰虛火旺型,故過用滋陰類藥物,而致?lián)p傷陽氣,出現(xiàn)頭冷痛、手足涼、易感冒、乏力、舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕,脈沉細等陽虛內(nèi)寒的表現(xiàn)。本方用大辛大熱之附子以溫發(fā)陽氣、祛散寒邪。桂枝可發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈。干姜可溫中散寒,降逆和胃。用炒白術(shù)、茯苓以健脾除濕,吳茱萸、柴胡、郁金以暖肝溫胃、疏肝解郁。諸藥合用可扶先天真陽,溫少陰之氣,逐在里之寒而諸癥悉除。

        2盆腔炎性疾病

        馬某,女,29歲,2015年3月14日就診。自訴下腹冷痛,腰酸,白帶量中等,色白,無異味。唇色淡白,易怒,乏力,納差,眠差,二便調(diào)。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔白膩,脈沉細?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律。末次月經(jīng)2015年3月2日。今日于外院行陰道B超檢查,結(jié)果顯示:子宮前位,大小50cm×48cm×37cm,肌層回聲均勻,內(nèi)膜厚06cm,右側(cè)附件區(qū)可探及一管狀無回聲區(qū),大小約28cm×107cm,周邊無血流信號,為右側(cè)輸卵管積液可能。外院建議行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。因患者既往已行3次剖腹術(shù),故拒絕再次手術(shù)治療,故至我院尋求中醫(yī)治療。婦檢:外陰婚型;陰道暢,內(nèi)有中等量白色分泌物;宮頸輕度潮紅;宮體前位,大小正常,質(zhì)軟,活動度差,有輕度壓痛;右側(cè)附件可觸及一大小約2cm×10cm條狀物,與周圍組織有粘連,活動度差,觸痛明顯;左側(cè)附件無異常。中醫(yī)診斷:慢性盆腔炎(陽虛內(nèi)寒、濕邪阻滯),治宜溫陽散寒,利濕止痛。方用四逆湯加減。處方:淡附片(07/6g×12袋),干姜20g,桂枝20g,杜仲15g,續(xù)斷20g,大血藤15g,敗醬草30g,元胡10g,川楝子10g,遠志10g,益智仁10g,吳茱萸10g,甘草10g。連服5劑,下腹冷痛及腰酸明顯改善,仍感眠差,舌質(zhì)淡胖邊齒痕減輕,苔薄白,脈沉細。上方加茯神10g,艾葉10g。繼服10劑,下腹痛已消失,無腰酸,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。4月19日行陰道B超復(fù)查,結(jié)果示:右側(cè)附件區(qū)可探及一管狀無回聲區(qū),大小約29cm×41cm,周邊無血流信號,為右側(cè)輸卵管積液可能。比較之前檢查管狀無回聲區(qū)已明顯縮小。守方再服15劑,管狀無回聲區(qū)已消失。其后跟蹤隨訪半年,未再復(fù)發(fā)。

        按語:患者曾因剖宮產(chǎn)、宮外孕、盆腔粘連先后三次行剖腹術(shù),并長期使用抗生素、輸液及內(nèi)服清熱利濕等中藥導(dǎo)致醫(yī)源性損傷陽氣。本證用四逆湯溫養(yǎng)陽氣、祛散寒邪。方中吳茱萸、元胡、川楝子疏肝止痛,桂枝溫經(jīng)通脈,大血藤、敗醬草可消癰排膿、祛瘀止痛。通過使用四逆湯扶助陽氣,增強抗御外邪能力,達到治愈疾病的目的。

        3月經(jīng)后期、月經(jīng)過少

        李某某,女,32歲,2015年5月24日就診。自訴平素月經(jīng)60~90d一行,經(jīng)期2~4d,末次月經(jīng)2015年5月17日,月經(jīng)量少(用衛(wèi)生巾3~4塊),色暗紅,無血塊,無經(jīng)行腹痛,無經(jīng)前乳房脹痛。經(jīng)前及行經(jīng)期怕冷,手足涼,易感冒,乏力,頭暈,面色無華,唇色淡白,小便頻,腰酸痛,舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔白根部膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期、月經(jīng)量少(陽虛內(nèi)寒、脾腎陽虛),治宜溫陽祛寒,溫腎健脾。方用四逆湯加減。處方:淡附片(07/6g×12袋),干姜20g,麻黃8g,細辛6g,桂枝20g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,陳皮10g,桑寄生10g,杜仲10g,黃芪30g,甘草10g。連服5劑,乏力、頭暈、怕冷改善,小便次數(shù)減少,仍感腰酸痛,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細。上方加吳茱萸10g,繼服10劑,服藥期間于2015年7月1日行經(jīng),經(jīng)量較前稍增,色暗紅,無痛經(jīng)。經(jīng)前及行經(jīng)期怕冷、手足冷明顯減輕,乏力、頭暈緩解,自服藥后已不易感冒,舌質(zhì)淡稍胖,邊齒痕減輕,苔薄白,脈沉。守方再服10劑,諸癥消失。隨訪半年,患者月經(jīng)周期及經(jīng)量均正常。

        按語:對于“月經(jīng)后期”現(xiàn)代醫(yī)學多使用“黃體酮膠丸”進行治療。而中醫(yī)學則認為月經(jīng)后期、月經(jīng)過少多由精虧血少或邪氣阻滯,或寒凝瘀阻,沖任氣血不足,血海不能按時滿溢或滿溢不多而致[3]。本例患者由于素體陽氣不足,陰寒內(nèi)盛,臟腑虛寒,氣血生化不足,氣虛血少,沖任不能按時滿溢,而出現(xiàn)月經(jīng)后期、經(jīng)量過少。陽虛則腎氣不足,外府失養(yǎng),故腰酸無力。陽氣不布,故面色無華、唇色淡白。膀胱有寒,失于溫煦,故小便頻。本證用四逆湯可溫補陽氣,祛散寒邪。用麻黃、細辛可助陽達表,炒白術(shù)、茯苓可健脾除濕。全方共湊溫陽祛寒,溫腎健脾之功。

        4崩漏

        付某,女,46歲,2015年8月25日就診。自訴陰道不規(guī)則流血3個月余,量時多時少,腰酸痛,小腹冷痛,頭暈,乏力,納眠尚可。舌質(zhì)淡胖夾青邊有齒痕,苔白膩,脈沉細。今日B超檢查示:子宮前位,大小48cm×46cm×35cm,內(nèi)膜05cm,余無異常。尿HCG示:(-)?;颊咂剿卦陆?jīng)28~32d一行,經(jīng)期4~6d,經(jīng)量中等,色暗紅,無血塊,無經(jīng)行腹痛。中醫(yī)診斷:崩漏(陽虛內(nèi)寒證),治宜溫陽散寒、止血。方用四逆湯加減。處方:淡附片(07/6g×12袋),干姜10g,艾葉炭15g,烏賊骨30g,茜草15g,敗醬草30g,黃芪30g,杜仲15g,續(xù)斷20g,甘草10g。連服3劑,陰道不規(guī)則流血明顯減少,腰酸痛減輕,偶感小腹冷痛,乏力、頭暈改善。舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈沉細。上方加小茴香10g。繼服5劑,已無陰道流血,小腹冷痛消失,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細。守方再服5劑,患者服藥期間于9月29日正常行經(jīng),經(jīng)期7天即凈,經(jīng)量中等,色暗紅,夾少量血塊,無痛經(jīng),無腰酸。經(jīng)凈3天后守方再服10劑,其后隨訪2個月,均未出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。

        按語:陰道突然大量出血,或淋漓下血不斷者,稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”,后者稱為“漏下”。本病屬常見病,常因崩與漏交替,因果相干,致使病變纏綿難愈,成為婦科疑難重癥。其病機是沖任不固,不能制約經(jīng)血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀[3]。本例患者因崩漏日久,氣隨血行,而致陽氣脫失,出現(xiàn)腹冷痛、頭暈、乏力,舌質(zhì)淡胖夾青,邊有齒痕,脈沉細等陽虛表現(xiàn),故辨為陽虛內(nèi)寒證。方用四逆湯加減,固護陽氣,祛散寒邪,以達止血之功。

        5小結(jié)

        以上病例多是在臨床中過度使用滋陰類、清熱利濕類藥物,或是長期使用抗生素、激素、輸液等治療方法,失治、誤治以及祛邪過度而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷陽氣。四逆湯是根據(jù)寒者熱之的治療原則而設(shè),可治療陽衰陰盛所致之證,此證非純陽之品不能破陰氣而復(fù)陽,故用附子大辛大熱以壯腎陽、祛寒救逆。陳修園曰:“附子味辛性溫,火性迅速無不到,故為回陽救逆之第一要藥”。腎陽得復(fù)則一身之陽皆足。干姜溫中散寒,可使脾陽得溫。干姜與附子同用,一溫先天以生后天,一溫后天以養(yǎng)先天,相須為用,相得益彰。甘草補元氣,通經(jīng)脈,利血氣,并能制姜附之猛峻。故筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者取得良好的臨床效果。

        參考文獻

        [1]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海:上海科學技術(shù)出版社, 1999:194.

        [2]傅文錄.火神派方藥臨證指要[M].北京:學苑出版社,2009:70.

        [3]馬寶璋. 中醫(yī)婦科學[M].上海:上海科學技術(shù)出版社, 1999:51,69.

        (收稿日期:2017-03-25編輯:梁志慶)

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