吳潔芳

（廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510170）

小兒不善于用語言表達(dá)病情及藥品的不良反應(yīng)所造成的危害，器官功能尚未發(fā)育完全，特別是的神經(jīng)系統(tǒng)、血腦屏障處在發(fā)育和完善的階段，藥物易通過血腦屏障對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，兒童的大腦受藥物等環(huán)境因素的影響遠(yuǎn)高于成年人；免疫系統(tǒng)處在建立中，細(xì)菌性腦膜炎是小兒時(shí)期較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)的感染，15歲以下兒童病例占本病例的絕大多數(shù)。乙型腦炎的兒童發(fā)病率約占50%，腦炎的發(fā)病率以2歲以內(nèi)的小兒為最高。如小兒癲癇與驚厥的發(fā)生率大大高于一般人群。兒童特殊的生理特點(diǎn)決定其疾病譜，并決定其特別的用藥特點(diǎn)。

1 我院兒科處方的不合理用藥現(xiàn)況分析

醫(yī)務(wù)人員在個(gè)體化用藥理念和知識(shí)上存在缺口，醫(yī)師單憑經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不能勝任，匱乏合格的臨床藥師，患者家屬對(duì)病情的焦急及對(duì)藥品的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，造成主動(dòng)要求新藥、貴藥、進(jìn)口藥及所謂特效藥。這些背景令目前不合理用藥狀況十分堪憂，對(duì)我院兒科處方分析表明：不合理使用的藥品首推抗生素，其次是易通過血腦屏障影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的鎮(zhèn)靜催眠藥，解熱鎮(zhèn)痛藥與中樞性止咳藥。

1.1 不合理使用抗生素

兒童特異性及非特異性免疫系統(tǒng)處在建立中，免疫防御功能差，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，白細(xì)胞吞噬能力差，淋巴結(jié)局限細(xì)菌的能力差，是病毒、細(xì)菌、真菌等致病微生物的易感者，因而兒童是抗生素使用的主要人群。目前，較多人認(rèn)為是濫用抗生素帶來的危害，其實(shí)，不合理使用抗生素包括給藥量、療程不足與濫用兩個(gè)極端。

1.1.1 給藥量及療程不足表現(xiàn)在

醫(yī)師沒有仔細(xì)閱讀藥品說明書，處方劑量偏小，給藥間隔偏長(zhǎng)，使有效的血藥濃度達(dá)不到，僅在幫細(xì)菌練兵，培養(yǎng)耐藥菌。最近，某南方三甲醫(yī)院因一較重癥呼吸系統(tǒng)感染的門診患兒拒絕住院治療，因此每天一次在門診滴注頭孢呋辛鈉，三天后，患兒不治死亡，結(jié)果醫(yī)院因沒有按藥品說明書“嬰兒和兒童按體重一日30～100mg/kg，分3～4次給藥”而敗訴，賠償患者家屬三萬元。

1.1.2 抗生素的濫用情況

處方統(tǒng)計(jì)表明使用抗生素處方占兒科處方70%，所有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或流涕癥狀的患兒處方中幾乎100%出現(xiàn)抗生素。WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士指出，在兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀中真正需要使用抗生素者僅25%。因這些感冒的卡他癥狀多由病毒引起，而且多數(shù)病毒感染多具有自限性，不需要使用抗生素。目前，抗生素的濫用是一個(gè)全球性關(guān)注的嚴(yán)峻問題。在我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬，占總體聾啞兒童比例高達(dá)30%～40%[1]，“四環(huán)素牙”成為60后、70后的特色牙齒。在兒科，抗生素的濫用由于藥敏試驗(yàn)的成本較高，醫(yī)師為了減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而較少做藥敏試驗(yàn)；此外藥敏試驗(yàn)還可能由于醫(yī)患之間的配合不當(dāng)及儀器誤差等，都會(huì)造成藥敏試驗(yàn)的檢出率不高，因此經(jīng)驗(yàn)用藥在臨床上仍然占大多數(shù)。另一方面也與目前的醫(yī)患緊張有關(guān)，醫(yī)師為防漏診而濫用抗生素。濫用抗生素帶來的危害有細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染；藥不對(duì)癥，感染加重惡化等。1.1.3 兒童合理使用抗生素小結(jié)

小兒易于發(fā)生呼吸道、腸道感染，抗生素應(yīng)用機(jī)率較高，因此必須正確診斷，選取有效抗生素；對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素要嚴(yán)格控制——弊多利少；一般病毒性感冒不使用抗生素——無用；減少抗生素的皮膚、粘膜使用——易引起過敏反應(yīng)及耐藥菌株產(chǎn)生；給藥間隙不宜過長(zhǎng)——兒童代謝快；給藥量不可簡(jiǎn)單按成人量的幾分之幾，應(yīng)按體重及體表面積計(jì)藥量；重癥患兒盡量靜脈給藥，因?yàn)榭诜股匾滓鹣到y(tǒng)菌群失調(diào)，加上服藥時(shí)不配合或嘔吐，難以給予準(zhǔn)確劑量，要按藥品說明書，并根據(jù)患者的個(gè)體差異用藥。此外必須掌握好平衡點(diǎn)，若病情不嚴(yán)重，可不用抗生素，機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力不可低估，再者讓孩子與細(xì)菌適當(dāng)接觸，有利于免疫系統(tǒng)的完善。

1.2 鎮(zhèn)靜催眠藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞性止咳藥在兒童中濫用情況

鎮(zhèn)靜催眠藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞性止咳藥屬對(duì)癥治療，易掩蓋病情，并通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，對(duì)兒童的腦神經(jīng)系統(tǒng)有一定的影響，應(yīng)慎重使用。

我院處方分析表明，鎮(zhèn)靜催眠藥容易在兒科的患者中濫用。如新生兒黃疸常規(guī)用苯巴比妥；幼兒在夜間哭鬧用催眠鎮(zhèn)靜藥。長(zhǎng)期服用中樞抑制劑也會(huì)造成對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及智力的損害并且掩蓋癥狀。

適當(dāng)?shù)陌l(fā)燒可增強(qiáng)人體的免疫力。解熱鎮(zhèn)痛藥濫用表現(xiàn)在兒科患者只要體溫超過38.5℃，不論患者精神狀態(tài)等個(gè)體差異，一律使用解熱鎮(zhèn)痛，甚至是聯(lián)合使用多種解熱止痛藥，掩蓋病情癥狀，而且會(huì)因過度發(fā)汗而造成虛脫，電解質(zhì)紊亂。阿司匹林在我院兒科處方中是經(jīng)常出現(xiàn)的退燒藥，過量服用該藥的毒性及特異性的水楊酸過敏反應(yīng)，是嚴(yán)重或致死性的不良反應(yīng)，兒童患流感或水痘后用該藥，易引起瑞氏綜合癥，造成白細(xì)胞、血小板降低。因此，許多國(guó)家衛(wèi)生部門立法，撤銷阿司匹林兒童制劑。世界衛(wèi)生組織主張，急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風(fēng)濕熱、幼年關(guān)節(jié)炎和川崎病[2]。我國(guó)推薦的非典型肺炎（SARS）治療方案中規(guī)定：發(fā)熱兒童禁用阿司匹林[3]。目前認(rèn)為，最適于兒童使用的解熱鎮(zhèn)痛藥是對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，避免同時(shí)服用多種解熱鎮(zhèn)痛藥。解熱鎮(zhèn)痛屬對(duì)癥治療，會(huì)因用藥掩蓋癥狀而影響診斷，應(yīng)慎重使用，并盡量使用低劑量。有研究表明對(duì)乙酰氨基酚可使用的一次負(fù)荷劑量為30mg/kg，甚至可達(dá)40mg/kg，但對(duì)于高劑量使用是否會(huì)帶來更好的治療效果還不十分明確[4,5]。因此，多數(shù)文獻(xiàn)支持一次最大劑量為10～15mg/kg[6]。藥代動(dòng)力學(xué)顯示，與口服劑量相比，直腸給藥生物利用度較低，直腸給予15mg/kg與口服相同劑量的對(duì)乙酰氨基酚療效相似，所以沒有理由選擇更高的劑量[5]。

兒童咳嗽多為感染性疾病，兒童不善于用語言表達(dá)病情，止咳藥的對(duì)癥治療可掩蓋癥狀而影響診斷，所以兒童應(yīng)慎用止咳藥，特別是中樞性的止咳藥?？人允侨梭w的防御性反射的生理活動(dòng)，輕微的咳嗽有利于排痰。進(jìn)入中樞的止咳藥抑制咳嗽中樞，使痰液難以咳出，易引起炎癥加重，所以對(duì)待兒童咳嗽，應(yīng)盡量針對(duì)病因治療，消除引起咳嗽的病因，慎重使用止咳藥。

2 兒童不合理用藥的因素

在國(guó)外發(fā)達(dá)的國(guó)家患者的藥物治療是醫(yī)師、藥師、護(hù)士、檢驗(yàn)一起組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在藥物的規(guī)范應(yīng)用起重要的作用。在我國(guó)，醫(yī)院用藥的工作重點(diǎn)也從缺醫(yī)少藥轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠碛盟帯踩盟?，臨床藥學(xué)剛剛起步。2002年，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)出的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理暫行規(guī)定》中明確提出醫(yī)院應(yīng)逐步建立臨床藥師制，醫(yī)院藥劑部門的工作重點(diǎn)由醫(yī)院制劑轉(zhuǎn)到臨床藥學(xué)，但臨床藥學(xué)人才匱乏。雖然《處方管理辦法》賦予了藥師的處方審核權(quán)，可以說處方審核是一項(xiàng)“零差錯(cuò)”的工作，但縱觀藥師的成長(zhǎng)道路（通過標(biāo)準(zhǔn)化考試，選對(duì)60%以上的題目——有的題目還可能是蒙的）和工作環(huán)境，有“零差錯(cuò)”審核處方能力的藥師較少，合格的臨床藥師更是匱乏。根本起不到廣泛參與臨床，在臨床藥物治療起決策的作用。大部分藥師做著按處方準(zhǔn)確調(diào)劑的工作?？梢哉f藥師在臨床用藥上的不作為，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)師成為世界上用藥最為自由的原因之一。也是導(dǎo)致目前我國(guó)的不合理用藥狀況十分堪憂的原因之一，如指征不明、選藥不當(dāng)、劑量不準(zhǔn)、劑型不對(duì)、途徑不符、療程不適、配伍錯(cuò)誤、違反禁忌、費(fèi)用昂貴、濫用抗菌藥物、濫用注射劑、中藥摻西藥等等。兒童的不合理用藥的影響更為深遠(yuǎn)。

醫(yī)患關(guān)系的緊張，現(xiàn)在的孩子大多是獨(dú)生子女，受到關(guān)注多，父母沒有正確認(rèn)識(shí)到疾病的康復(fù)是有一個(gè)過程，巴不得今天生病明天就康復(fù)。迫切要求醫(yī)師用藥，控制癥狀。

3 結(jié) 論

合理用藥的對(duì)策與建議：對(duì)于藥品濫用問題，一些有成功經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家大都采取多管齊下的防治辦法，從完善體制、加強(qiáng)管理、指導(dǎo)用藥、規(guī)范商業(yè)行為等方面入手，逐步建立健全一套職責(zé)明確、監(jiān)管良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制，我們可以借鑒。衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在出席首屆中國(guó)藥師大會(huì)時(shí)指出，合理用藥是解決人民群眾“看病難、看病貴”的核心環(huán)節(jié)，藥師要更好的指導(dǎo)臨床合理用藥，強(qiáng)調(diào)了藥師在臨床合理用藥中的地位。藥師下臨床：醫(yī)師、藥師權(quán)利及責(zé)任互相牽制，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，醫(yī)藥結(jié)合加強(qiáng)對(duì)處方的用藥監(jiān)管，做到個(gè)體化規(guī)范給藥。

[1] 唐慧艷.兒童合理使用抗生素須知[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,6(3):51.

[2] Medicines Control Agency Statement 2002/0436,22 Oct 2002.Available from URL:http://www.mca.gov.uk

[3] 衛(wèi)生部推薦的傳染性非典型肺炎治療方案[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2003,30(3):3.

[4] Treluyer JM,Tonnelier S,Athis P,et al.Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenancedose[J].Pediatrics,2001,108(4):E73.

[5] Beck DH,Schenk MR,HagemannK,et al.The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen(40mg/kg) in adults: a doubleblinded,randomized study[J].Anesth Analg,2000,90(5):431-436.

[6] Scolnik D,Kozer E,Jacobson S,et al.Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children[J].Pediatrics,2002,110(3):553-556.