鄭轉珍* 喬振華 劉兆玉 方雅琴 楊林花 馬艷萍 貢 榮 王亞林

（1 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液科，山西 太原 030001；2 山西省第二人民醫(yī)院血液科，山西 太原 030001）

1 病例資料

患者男性，60歲，主因“間斷發(fā)熱、全身淋巴結腫大2個月，皮膚瘙癢、黃疸1個月余”于2009年3月15日入住我院。

患者在2009年1月中旬受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，測體溫39℃，伴乏力、腹脹，抗感染治療療效差。1月24日，發(fā)現(xiàn)全身淋巴結進行性腫大，尤以左腋下淋巴結腫大明顯，伴疼痛。1月29日出現(xiàn)不全腸梗阻，予禁食、補液持續(xù)胃腸減壓等保守治療，梗阻癥狀減輕。2月3日全身皮膚暗紅色皮疹，瘙癢難忍伴脫屑，肝臟損害明顯，AST、AST均＞1000u/L，膽紅素＞400μmol/L，期間患者持續(xù)高熱，進行性衰竭，低白蛋白血癥，出現(xiàn)腹水，自覺雙下肢麻木間斷針刺樣痛。骨髓活檢示：散在分布的郎格罕細胞，該類細胞體積較大，核膜薄，染色質細致，部分可見折疊、凹陷及分葉狀，核仁不清，提示LCH；雙下肢肌電圖示：多發(fā)周圍神經損害。3月3日左腋下淋巴結活檢結果示：Ki67細胞較多陽性，S-100神經蛋白＋，CD10＋，CD1a+，確診為郎格罕細胞組織細胞增生癥。血β2-MG 4106ng/mL，尿β2-MG 3933 ng/mL，CRP 85.6mg/L。

COEP（CTX+VCR+VP16+PRED）方案（CTX 800mg d1；VCR 1.5mg d1；VP16 100mg d1～5； PRED 80 mg d1-5）化療一療程，體溫降至正常，一般情況明顯好轉，生化檢測指標明顯好轉，瘙癢減輕，肝功能檢測指標數(shù)值下降一半，未能達到正常，仍感雙下肢麻木間斷針刺樣痛，雙上肢也出現(xiàn)麻木疼痛、手抖，有時無誘因感心煩、胸憋、氣促，心電圖提示竇性心動過緩，24h動態(tài)監(jiān)測示：心率波動于32～78次/分。第二次COEP方案（原方案）化療后一周，再次出現(xiàn)高熱，頑固性瘙癢，血培養(yǎng)示玫瑰色庫克菌敗血癥，加用利奈唑胺抗感染治療體溫下降至正常，同時試用抗過敏藥物，并黑豆餾油外抹，瘙癢無緩解，心率、肝功能指標無明顯好轉，淋巴結無明顯縮小。之后調整化療方案，于4月23日改用BCEP-T（BLEM 15mg d1；VP16 100 mg d1；長春花堿 10mg d1；PRED 40mg d1～5，7～10；沙利度胺200 mg QN）方案化療5d，皮疹未再增多，然而頑固性瘙癢患者仍無法耐受。遂再次調整治療策略，4月30號始BECP-TF（BLEM 8mg d18；VP16 50mg d18；+長春花堿 10mg d8 +沙利度胺+PRED-FLUD）方案化療，化療過程中，皮疹減少，瘙癢減輕，已可耐受，淋巴結明顯回落。之后出院繼續(xù)原方案化療，每周一次，共用三周，三周結束時，皮疹完全消退，瘙癢完全消失，生化檢查已完全正常，心電圖復查正常，骨髓活檢已不能找到郎格罕細胞，各項檢測指標均恢復正常?；颊咭鸦謴驼Ｉ?。后BECP-F原方案再次鞏固治療3個療程，隨訪16個月，患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

郎格罕細胞組織細胞增生癥（langenhans cell histiocytosis，LCH）原稱組織細胞增生癥，是一組原因未明的組織細胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為3種臨床類型 即萊特勒西韋綜合征、（Litterer-Siwe病，簡稱L-S?。h-薛-柯綜合征（Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C?。┘肮鞘人崛庋磕[（eosinphilic granuloma of bone，EGB） 病因未明，近年來研究發(fā)現(xiàn)多與體內免疫調節(jié)紊亂有關。男性多于女性，兒童多見，有一定的家族遺傳性 有學者認為本病具有腫瘤的性質[1]。

國內對于該病的報導多為兒童[2,3]，成人朗格罕細胞組織細胞增生癥報道較少。

該病有多臟器、多系統(tǒng)累及的特點。臨床表現(xiàn)多種多樣。病變可以局限，也可以廣泛，病情輕重不一，輕者臨床癥狀較輕，不需要特殊治療，病變重者為廣泛的臟器浸潤伴發(fā)熱和體重減輕，嚴重者進行性衰竭死亡?；颊呖捎衅つw、骨損害、有尿崩癥、心、肝、肺、骨髓等臟器單一或聯(lián)合損害。本例患者累及多系統(tǒng) 多臟器，屬廣泛性LCH。

該患者皮疹典型，主要分布于軀干和頭皮發(fā)際、耳后、開始為斑丘疹 很快發(fā)生滲出，瘙癢難忍。瘙抓后出血、而后結痂、脫屑，最后留有色素白斑，白斑長時不易消散 各期皮疹同時存在。經過治療，皮疹完全消退。

入院時全身X片示廣泛骨質疏松，全身多發(fā)淺表淋巴結腫大，蠶豆至核桃大小，尤其右腋下淋巴結腫大，伴疼痛明顯，行淋巴結活檢并組織化學染色確診LC。發(fā)病時骨髓活檢提示已有骨髓侵犯。病初即表現(xiàn)肝臟侵犯。明顯膽汁淤積、肝細胞受損，肝功能異常、黃疸、凝血酶原時間延長等，如不能及時控制病情進展，最終可能發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。該患者病程中有腸梗阻腸道受累，考慮是郎格罕組織細胞腸道浸潤所致，國外也有LCH腹部CT示腸管壁增厚，有水腫、炎癥、出血表現(xiàn)的類似報道[4]。

此外，該患者病史短，中樞神經系統(tǒng)受累癥狀不明顯，但周圍神經受累癥狀明顯，有雙上肢、雙下肢針刺樣疼痛、麻木，并呈手套襪套樣分布。

最終該患者通過皮膚活檢、骨髓活檢、淋巴結活檢，并組化染色，明確診斷為LCH。

對于LCH的治療，由于發(fā)病時病情輕重不一，故治療方法不一。一般而言，對于病變局限，肝、脾、骨髓及肺均未受侵犯的，病變局限的患者，不需要全身治療；全身多系統(tǒng)受累，病變嚴重者，需要積極治療，否則致死率、致殘率極高。治療主要在有效營養(yǎng)支持、加強護理基礎上，聯(lián)合化療、放療。然而，對于LCH的化療，目前沒有統(tǒng)一的化療方案。LCH發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣，輕重不一，故沒有形成規(guī)范化的治療措施。

為此，我們大量參閱國內外文獻[5]，最終選用了淋巴瘤的化療方案，并在此基礎上根據(jù)情況有所改良。

這例患者，經過第一療程采用COEP方案化療，體溫降至正常，臨床癥狀及生化檢測指標好轉，瘙癢減輕，治療有效；然而第二次COEP方案化效果不理想，患者頑固性瘙癢，并發(fā)玫瑰色庫克菌敗血癥。調整化療方案，改用BCEP－T方案化療，皮疹穩(wěn)定，然而頑固性瘙癢使患者無法耐受。之后我們借鑒了國際上何杰金氏淋巴瘤的治療方案，并加以改良，聯(lián)合福達拉濱及沙利度胺，以BECP-TF（BLEM+VP16+長春花堿+PRED＋沙力度胺-FLUD）方案化療，效果顯著，皮疹消退、血生化指標完全正常。之后原方案化療，患者達到病情穩(wěn)定。 我們的方案之所以有效，考慮與加用新的化療藥物，如沙利度胺、福達拉濱有關。另外，可能與化療間隔時縮短，加大化療強度有關。如能從發(fā)病機制方面做一深入研究，必將對該病的認識更加深入，治療更加有效。

[1] Wiliman CL,BusaueL.Griffith BB,et al.Langerhansp cell histi ocytosis(histiocytosis X)2a clonal proliferative disease[J].N Eng l J Med,1994,331(3):154.

[2] 丁甫月,李暉,鄭華蘭.朗格罕細胞組織細胞增生癥28例臨床分析[J].中國小兒血液,2001,6(1):21-22.

[3] 鄭敏翠,李婉麗,趙樹本.朗格罕細胞組織細胞增生癥33例臨床分析[J].中國小兒血液,2003,8(2);73-74.

[4] Almeida M,Jose J,Oneto J.Bowel wall thickening in children: CT findings[J].Radiographics,2008,28(3):727-746.

[5] Von Stebut E,Schadmand-Fischer S.Successful treatment of adult multisystemic Langerhans cell histiocytosis with psoralen-UVA,prednisolone,mercaptopurine,and vinblastine[J].Arch Dermatol,2008,144(5):649-653.