楊文國 王超奇 楊雨民

（內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古通遼 028043）

在老年急腹癥中結(jié)石性急性膽囊炎占有一定的比例，其中急性膽囊炎主要是膽囊結(jié)石導致膽囊管或膽囊壺腹梗阻所致,本研究通過對我院收治結(jié)石性急性膽囊炎患者治療進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年6月至2008年5月在普外科收治的結(jié)石性急性膽囊炎患者176例作為觀察對象，其中男性47例,女性129例，年齡61～88歲，平均年齡(72.3±10.4)歲，起病到入院時間<24h者99例,起病到入院時間48～72h者66例,起病到入院時間>72h者11例。臨床癥狀：右上腹痛者148例,伴嘔吐者28例，合并有黃疸者55例;并發(fā)腹膜炎者15例;合并中毒性休克者16例。合并高血壓者135例;合并慢性支氣管炎肺氣腫者59例;合并糖尿病者52例；合并冠心病者77例,心率紊亂13例;肝硬化11例。B超顯示大部有膽囊體積增大,壁厚>0.75cm并呈雙邊影,膽汁濃縮征象,80%患者伴膽周積液。

1.2 治療方法

所有患者入院后首先均給予抗炎補液、補充水電解質(zhì)等常規(guī)治療，同時處理合并癥。176例結(jié)石性急性膽囊炎患者均在全麻下剖腹探查手術治療，將所有病例依據(jù)發(fā)病時間不同，分為發(fā)病72h內(nèi)手術為早期手術組,發(fā)病72h后手術組為延期手術組。術中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽者36例,行膽囊切除者158例,膽囊部分切除取石者23例,膽囊造瘺者19例;術后觀察患者切口感染和肺部感染的情況。

2 結(jié)果

本組患者176例手術均順利進行，其中169例術后順利恢復出院,15例患者繼發(fā)性腦出血,經(jīng)過腦出血相應治療后，生活能自理;胰腺炎者6例、膽道出血者6例，均給予相應的對癥處理痊愈，5例患者術后14d膽道梗阻，行膽管空腸吻合術治療，恢復效果明顯。35例患者并發(fā)術后黃疸，32例在術后2周恢復增長。5例切口感染，1例腎功能衰竭，多器官功能衰竭6例，3例出現(xiàn)死亡。

3 討論

急性膽囊炎是普外科一種常見的急腹癥之一,近年來老年患者發(fā)病率逐漸增多,對于老年急性膽囊炎的處理成為我科室研究的熱點問題[1～2]。膽囊結(jié)石是急性膽囊炎發(fā)病的主要原因,手術切除膽囊是治療急性結(jié)石性膽囊炎的常用的方法,其引起的死亡率也相對較高[3]。

急性膽囊炎的老年患者由于其生理年齡較大，機體功能處于衰退時期，其臨床特征不是十分明顯，給診斷和治療帶來較大的難度。有研究表明，經(jīng)B超和手術證實急性膽囊炎患者其膽囊結(jié)石發(fā)生率較高。其發(fā)病急、病情進展快，本組大多于48h以內(nèi)就診,超過72h者僅11例,但入院時呈現(xiàn)全身情況危重者達157例。同時由于老年患者機體免疫力和臟器功能的減退，其合并癥也較多，本組中有2種以上合并癥的老年患者占58.7%，主要包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟病、腎臟病和糖尿病等。誤診率較高，因老年患者神經(jīng)反射相對不是十分敏感，對于疼痛處于遲鈍狀態(tài)，容易出現(xiàn)漏診和誤診。另外老年患者手術風險大、病死率高。本組患者手術治療后，6例發(fā)生多器官功能衰竭，其中3例死亡。對于老年結(jié)石性急性膽囊炎患者手術治療后，其年齡本身不是造成老年人手術的危險或?qū)е滤劳龅闹饕?。關鍵在于主要臟器和全身狀態(tài)是否良好,術前準備是否充分。尤其是盡快的糾正和治療心血管、肺、腎功能障礙，及早的明確診斷，及早手術，有效的控制感染。一般情況下，傳統(tǒng)上膽囊炎發(fā)病在72h內(nèi)手術是安全的,但老年急性膽囊炎,尤其是結(jié)石嵌頓、膽囊迅速腫大、壁厚大于或等于0.5cm者,應盡早手術。對于老年患者術前準確的評估，特別是老年患者對于手術的耐受性，糾正機體各種失衡，及時謹慎的處理合并癥，盡可能將老年患者手術的風險和病死率降低。

即使超過72h患者作為延期手術患者,也要果斷采取手術治療,否則會延誤了極好的治療時機。一般手術全麻情況下進行,較為安全。手術的原則是盡可能切除病灶,充分引流?？梢詼p少術后發(fā)熱時間和程度,并可作為術后觀察的“窗口”。做好合并癥的防治是降低病死率之關鍵。有效的方法是處理好圍手術期準備,及早期下床活動,給必要的全身支持治療。

[1]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術的橋梁超聲引導下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術[J].中國普通外科雜志,2008,(11)2:65～67.

[2]楊善武.老年急性膽囊炎120例臨床特點分析[J].海南醫(yī)學,2006,14(5):51～52.

[3]徐書福,許玉友,鄒米紅,等.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,10(1):25～26.