楊紅賓，張蓉，馮濤

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門(mén)年輕的學(xué)科，近20年來(lái)發(fā)展非常迅速，國(guó)內(nèi)已有多所大學(xué)設(shè)立了康復(fù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)。但是，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對(duì)康復(fù)的需求不斷提高，而同時(shí)中國(guó)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)人員的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)的需求。據(jù)報(bào)道，中國(guó)目前需要康復(fù)治療師約30萬(wàn)人，而現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)人員只有1萬(wàn)人左右[1]。神經(jīng)康復(fù)學(xué)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)重要的專(zhuān)科之一，對(duì)康復(fù)醫(yī)師的要求更高，人才也相對(duì)缺乏。因此，建立科學(xué)的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體制，培養(yǎng)大批合格的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師，對(duì)未來(lái)神經(jīng)康復(fù)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重大的意義。

1 神經(jīng)康復(fù)學(xué)的特點(diǎn)及重要性

神經(jīng)康復(fù)學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，它是介入神經(jīng)病學(xué)并與之高度結(jié)合的新興專(zhuān)科化的學(xué)科，它主要是研究神經(jīng)疾病所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療，現(xiàn)階段的重點(diǎn)是腦卒中的康復(fù)。它的形成改變了神經(jīng)科與康復(fù)科的脫節(jié)狀況，使得神經(jīng)及肌肉疾病的診斷治療達(dá)到了新的水平。

神經(jīng)康復(fù)在各種神經(jīng)科疾病的不同發(fā)展階段均有重要意義。在疾病早期介入神經(jīng)康復(fù)治療，能有效地降低疾病致殘率，如能預(yù)防偏癱后病側(cè)關(guān)節(jié)的攣縮、廢用性肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等，大大提高了患者病后的生活質(zhì)量；在疾病臨床恢復(fù)期，面對(duì)已經(jīng)造成的殘疾，采用科學(xué)的多種神經(jīng)康復(fù)治療方法進(jìn)行功能訓(xùn)練及功能代償，能降低殘疾程度，減少并發(fā)癥及后續(xù)進(jìn)一步的傷殘，縮短住院時(shí)間，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)；在疾病后期，制定長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練方案，積極參與社區(qū)康復(fù)，不僅對(duì)患者疾病有康復(fù)作用，而且對(duì)患者回歸社會(huì)有極大益處。

中國(guó)目前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，而心腦血管疾病是老年人的常見(jiàn)病，特別是腦血管疾病近年發(fā)病率不斷攀升。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腦血管病的存活率較前有了很大提高，但70%～80%的存活者均留有不同程度的功能障礙(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、吞咽及認(rèn)知障礙等)，成為家庭、社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)于腦卒中患者，藥物治療很重要，但語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體康復(fù)訓(xùn)練和心理康復(fù)等神經(jīng)康復(fù)治療也占有同樣重要的地位。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.5億以上，這意味著我們即將進(jìn)入神經(jīng)康復(fù)的時(shí)代。因此，發(fā)展神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)大批優(yōu)秀的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師是未來(lái)康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

2 國(guó)外神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體制的特點(diǎn)

到目前為止，國(guó)際上還沒(méi)有公認(rèn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科住院醫(yī)師培訓(xùn)課程大綱，在培訓(xùn)時(shí)間和要求上也沒(méi)有一致的規(guī)定，康復(fù)醫(yī)師資格的批準(zhǔn)、認(rèn)可和注冊(cè)方面也沒(méi)有統(tǒng)一的做法[2]，各國(guó)之間對(duì)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師資格的認(rèn)證也沒(méi)有相關(guān)制度。因此，對(duì)于神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體制的建立各國(guó)也是各有差異。

自20世紀(jì)50年代起，西方國(guó)家就開(kāi)始設(shè)立康復(fù)學(xué)校或康復(fù)專(zhuān)業(yè)來(lái)培養(yǎng)康復(fù)治療師和康復(fù)醫(yī)師，大多數(shù)國(guó)家采取4年制本科培養(yǎng)，授予理學(xué)學(xué)位；有些國(guó)家采取3年制專(zhuān)科培養(yǎng)。在美國(guó)，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生若擬從事康復(fù)專(zhuān)業(yè)，可向國(guó)家認(rèn)可的康復(fù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，在申請(qǐng)被接受后，需要進(jìn)行為期5年的進(jìn)修培訓(xùn)。其培訓(xùn)的內(nèi)容大體安排為：基礎(chǔ)技能訓(xùn)練(1年)、康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練(2年)、研究性訓(xùn)練(2年)。經(jīng)過(guò)5年正規(guī)培訓(xùn)，并通過(guò)正規(guī)考試后，方能獲得康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的資格，之后才能進(jìn)入亞專(zhuān)科的學(xué)習(xí)。美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)下面有3個(gè)亞專(zhuān)科，脊髓損傷醫(yī)學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)和兒科康復(fù)醫(yī)學(xué)，雖然無(wú)神經(jīng)康復(fù)這一亞專(zhuān)科，但其模式也可借鑒。

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念早已深入臨床各個(gè)科室，臨床醫(yī)師都已經(jīng)具備基本的康復(fù)醫(yī)療工作能力，能與康復(fù)醫(yī)師就患者的康復(fù)方案進(jìn)行討論并提出建議。在這些國(guó)家，康復(fù)醫(yī)師的工作不只是管理康復(fù)患者和開(kāi)具康復(fù)處方，他們同時(shí)還從事著康復(fù)醫(yī)學(xué)某一領(lǐng)域的研究工作[3]。

3 國(guó)內(nèi)神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀與面臨的問(wèn)題

我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，但發(fā)展較快，康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)目前已逐漸規(guī)范化，但其亞科醫(yī)師的培訓(xùn)，如神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)體制，仍有待進(jìn)一步完善。2007年衛(wèi)生部頒布《專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》[5]，雖然在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)各階段專(zhuān)科醫(yī)師的要求寫(xiě)的很明確詳細(xì)，但是在具體實(shí)施中卻不甚滿意。例如，對(duì)綜合醫(yī)院、神經(jīng)科專(zhuān)科醫(yī)院以及康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院其神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)方案應(yīng)有所不同，本科學(xué)歷與碩士、博士學(xué)歷的培養(yǎng)方案也應(yīng)該有所不同，但實(shí)際臨床專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)中，往往無(wú)法做到制定個(gè)體化培訓(xùn)方案。

4 建立全面的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)體制

4.1康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn) 經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，并通過(guò)相關(guān)考核的醫(yī)師才能進(jìn)入亞專(zhuān)科的學(xué)習(xí)。

依據(jù)《衛(wèi)生部專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則——康復(fù)醫(yī)學(xué)科》的要求，通過(guò)3年的基礎(chǔ)培養(yǎng)，被培養(yǎng)者應(yīng)該掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，并掌握本學(xué)科常見(jiàn)的傷病和殘疾的預(yù)防措施、功能評(píng)定、康復(fù)治療方法，掌握相關(guān)學(xué)科的臨床診療基礎(chǔ)知識(shí)，能獨(dú)立從事本專(zhuān)科臨床康復(fù)的診治工作，初步了解本專(zhuān)科臨床科學(xué)研究和教學(xué)的方法，并學(xué)會(huì)康復(fù)醫(yī)療組的管理模式。

基礎(chǔ)培訓(xùn)的第1年，被培訓(xùn)者應(yīng)在相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)，重點(diǎn)了解并熟悉神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和內(nèi)科臨床診療的基本原則和方法。在相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)1年，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后才能進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科進(jìn)行為期2年的培養(yǎng)。在這2年中，重點(diǎn)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)為康復(fù)治療學(xué)、臨床住院康復(fù)(包括神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、內(nèi)科兒科康復(fù)等)及康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診(包括疼痛、肌電生物反饋等)。

通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，被培訓(xùn)者應(yīng)該掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的基本理論、基本知識(shí)和基本技能；了解本專(zhuān)業(yè)病歷的特點(diǎn)，能完整地收集病史，做好功能檢查和測(cè)評(píng)，書(shū)寫(xiě)病歷；掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的康復(fù)評(píng)定和治療，并熟悉常用物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、假肢和矯形器裝配的特點(diǎn)、適應(yīng)癥和使用注意事項(xiàng)；具有一定對(duì)各類(lèi)常見(jiàn)傷病、疾患和殘疾的康復(fù)評(píng)定與康復(fù)治療的能力。經(jīng)過(guò)本階段的培訓(xùn)，被培訓(xùn)者應(yīng)達(dá)到康復(fù)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入的水平。

4.2 神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn) 經(jīng)過(guò)3年康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)，并通過(guò)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師資格考核后，即可進(jìn)入亞專(zhuān)科神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。此階段的培訓(xùn)應(yīng)在國(guó)家認(rèn)可的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科培訓(xùn)基地進(jìn)行。

4.2.1 正確的醫(yī)德觀念的培養(yǎng) 醫(yī)德是一種職業(yè)道德，是一般社會(huì)道德在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的特殊表現(xiàn)，它包括了醫(yī)務(wù)人員與患者、醫(yī)務(wù)人員之間以及醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)之間這3方面的關(guān)系。作為神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師，面對(duì)的患者都具有某一方面的功能障礙，這些患者大部分生活不能自理，在生理和心理上均處于弱勢(shì)，康復(fù)醫(yī)師更應(yīng)該牢記救死扶傷的理念，具有同理心，尊重患者，愛(ài)護(hù)患者。

4.2.2 神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)康復(fù)學(xué)專(zhuān)科的學(xué)習(xí) 在神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科培訓(xùn)期間，康復(fù)醫(yī)師需進(jìn)一步學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)解剖，掌握腦和脊髓損傷等神經(jīng)科常見(jiàn)病的定位、定性診斷以及臨床治療要點(diǎn)；掌握神經(jīng)科物理檢查；熟悉神經(jīng)科常見(jiàn)病的影像學(xué)表現(xiàn)、肌電圖分析；熟悉神經(jīng)科常用藥物、神經(jīng)疾患并發(fā)癥和并發(fā)癥的防治。深入學(xué)習(xí)神經(jīng)康復(fù)評(píng)定和神經(jīng)康復(fù)治療的方法。

神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)，并管理一定數(shù)量的病床，各種神經(jīng)科常見(jiàn)病都應(yīng)涉及。神經(jīng)康復(fù)中最重要的是腦卒中的康復(fù)，故培訓(xùn)時(shí)應(yīng)突出其重要性并加強(qiáng)培訓(xùn)。

在培訓(xùn)期間，應(yīng)定期安排醫(yī)師參與并獨(dú)立主持臨床康復(fù)評(píng)定會(huì)。康復(fù)評(píng)定會(huì)通常由康復(fù)醫(yī)師、不同專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師及心理醫(yī)師等共同參與，通過(guò)評(píng)定患者情況，研究適合患者的康復(fù)方案，并制定出下一步康復(fù)計(jì)劃。通過(guò)參加康復(fù)評(píng)定會(huì)，醫(yī)師可以進(jìn)一步提高自己的康復(fù)評(píng)定和治療的能力。

4.2.3 科研能力的培養(yǎng) 優(yōu)秀的神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)具有一定的科研能力，掌握一定的外語(yǔ)(英語(yǔ))能力，對(duì)近年本專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外的進(jìn)展有基本的了解。在培訓(xùn)期間，可設(shè)立英語(yǔ)、文獻(xiàn)查詢閱讀、科研設(shè)計(jì)、科研方法和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析等課程，幫助提高醫(yī)師的科研能力。在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)醫(yī)師發(fā)表的論文、論著或病例報(bào)告等應(yīng)有一定要求。

4.3 神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的考核 考核體系是評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)?？己艘钥陀^、公正、公平為原則,采取平時(shí)考核與階段考核相結(jié)合,筆試口試與實(shí)踐操作相結(jié)合的方式進(jìn)行[6]。應(yīng)由國(guó)家認(rèn)可的神經(jīng)康復(fù)相關(guān)機(jī)構(gòu)組織正規(guī)、統(tǒng)一的考試，只有合格者才能獲得神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的資格。

[1]吳弦光.康復(fù)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M].北京：華夏出版社,2003：1-50.

[2]DeLisa JA.International perspectives in PMR education and training[J].Chin JRehabil Med,2008,23(8)：676-677.

[3]何紅晨,熊恩富.康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展與康復(fù)醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(11)：1092.

[4]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：1-329.

[5]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：1-150.

[6]張皓,張小年.要重視康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(9)：894-895.