吳萍，李麗華

功能性構(gòu)音障礙是指構(gòu)音器官無(wú)形態(tài)及運(yùn)動(dòng)異常，聽(tīng)力正常、語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲水平以上，構(gòu)音錯(cuò)誤呈固定狀態(tài)，患病率為10%左右[1]。近年來(lái)，兒童多吃精細(xì)食物，口腔功能發(fā)育不足，口齒不清的兒童有所增加；臨床表現(xiàn)呈多樣性，病因不確定。兒童講話時(shí)，因發(fā)音不清造成一系列情緒及行為問(wèn)題，給兒童的身心健康帶來(lái)不良影響。本文分析65例功能性構(gòu)音障礙兒童的不同類(lèi)型發(fā)音錯(cuò)誤特點(diǎn)，并通過(guò)多種語(yǔ)言治療手段解決錯(cuò)誤構(gòu)音問(wèn)題，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有計(jì)劃地正常語(yǔ)言指導(dǎo)性訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年～2008年在本院語(yǔ)言科進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練的功能性構(gòu)音障礙兒童65例，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、添加輔食情況、語(yǔ)言發(fā)育情況、說(shuō)話的清晰度，以及社交和家庭語(yǔ)言環(huán)境、疾病史、家族史等。

兒童入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞4歲，采用中國(guó)康復(fù)研究中心版S-S法語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法，語(yǔ)言發(fā)育評(píng)價(jià)均達(dá)到5-2階段[2]，口腔檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺陷；五官科聽(tīng)力檢查除外聽(tīng)力損害。

其中男性40例，女性25例；年齡最大12歲，平均5.3歲；臨床表現(xiàn)為自幼說(shuō)話較晚，吃飯不愿意多咀嚼，用奶瓶時(shí)間長(zhǎng)，吐字不清，家長(zhǎng)語(yǔ)言培養(yǎng)少；其中輕者表現(xiàn)為僅某些字讀不準(zhǔn)，如“一個(gè)、哥哥”等；嚴(yán)重者說(shuō)話含混不清，聽(tīng)不清楚兒童要表達(dá)的語(yǔ)義。

1.2 評(píng)定方法 ①構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)：采用中國(guó)康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙檢查法，了解兒童錯(cuò)誤構(gòu)音的發(fā)生情況[3]，檢查包括下頜、唇、舌的位置、運(yùn)動(dòng)情況等；②兒童智力測(cè)試評(píng)估：根據(jù)年齡采用Gesell嬰幼兒發(fā)育測(cè)試或韋氏學(xué)齡前兒童智力測(cè)試；③在與兒童的游戲中觀察其行為，包括眼手協(xié)調(diào)、游戲的技巧、注意力和溝通技能，初步了解認(rèn)知和語(yǔ)言水平等。

1.3 語(yǔ)言訓(xùn)練方法 在治療師一對(duì)一指導(dǎo)下，常規(guī)順序完成口腔功能訓(xùn)練。①口舌鍛練：讓兒童做張嘴、閉口、噘唇、碰唇、唇齒輕咬等鍛練；在發(fā)音時(shí)的雙唇控制；伸舌練習(xí)，上下和水平方向的伸舌，以及舌在齒內(nèi)外的左右運(yùn)動(dòng)，卷舌運(yùn)動(dòng)等[4]；②呼吸訓(xùn)練：進(jìn)行吹風(fēng)車(chē)、培養(yǎng)兒童控制氣息的能力，通過(guò)模仿和練習(xí)，發(fā)“哈哈”時(shí)，除口型外，體會(huì)發(fā)聲時(shí)口底肌肉運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)；③靶音訓(xùn)練：按兒童輔音發(fā)育進(jìn)程，以普通話的讀音標(biāo)準(zhǔn)，讓兒童辨識(shí)出聲音的細(xì)微差別[5]，并進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)，反復(fù)訓(xùn)練、強(qiáng)化，增強(qiáng)其聽(tīng)覺(jué)分辨和標(biāo)識(shí)語(yǔ)音聲音的能力，鼓勵(lì)孩子并調(diào)動(dòng)孩子學(xué)習(xí)的積極性，然后依次進(jìn)入音節(jié)、單詞、短語(yǔ)和句子等高水平的訓(xùn)練。每周2～3次，每次30～60 min，持續(xù)2～6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)音評(píng)定 兒童功能性構(gòu)音障礙絕大多數(shù)表現(xiàn)為聲母的發(fā)音錯(cuò)誤，韻母、雙唇、唇齒音發(fā)音錯(cuò)誤少見(jiàn)。最常見(jiàn)的構(gòu)音障礙錯(cuò)誤方式為置換，其次為歪曲和省略；錯(cuò)誤頻率最高為舌尖中音(d、t、l)和舌尖后音(zh、ch、sh)，共53例，其次是舌尖前音(z、c、s)44例，舌面音(j、q、x)38例。見(jiàn)表1。

表1 功能性構(gòu)音障礙異常語(yǔ)音分析

2.2 構(gòu)音器官檢查 年齡小的兒童構(gòu)音障礙?；旌洗嬖?，包括口腔運(yùn)動(dòng)功能障礙，舌運(yùn)動(dòng)與下頜運(yùn)動(dòng)不分離，下頜不穩(wěn)定，舌肌力量、舌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，伴進(jìn)食慢、咀嚼不充分，喜歡食物偏軟、常含在口中等；用奶瓶時(shí)間長(zhǎng)者構(gòu)音錯(cuò)誤以舌根音(g、k)和舌面音(q、x)最常見(jiàn)。

智商邊緣合并語(yǔ)言發(fā)育遲緩5例(7.69%)，在接受語(yǔ)音訓(xùn)練時(shí)常表現(xiàn)為理解能力及學(xué)習(xí)模仿能力不足。

2.3 異常構(gòu)音 將兒童按發(fā)音特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，并根據(jù)發(fā)音錯(cuò)誤的產(chǎn)生機(jī)制制定相應(yīng)的訓(xùn)練治療方案。

2.3.1 非送氣化 當(dāng)發(fā)送氣性塞音、塞擦音等時(shí)，沒(méi)有明顯氣流伴隨發(fā)音而噴出。訓(xùn)練方法：選定靶音，先采用無(wú)聲吹氣方式讓患兒體驗(yàn)送氣的感覺(jué)，逐漸建立起送氣方式，然后漸帶發(fā)出聲音。待靶音發(fā)音技巧掌握后，再擴(kuò)展到其他送氣性輔音，并按音素s、c音節(jié)－s、c詞組－s、c句的順序完成訓(xùn)練。

2.3.2 塞音化 以塞音方式代替其他方式的輔音發(fā)音。訓(xùn)練方法：利用靶音使患兒建立擦音，塞擦音的發(fā)音方式，再根據(jù)所發(fā)輔音的發(fā)音部位建立正確的輔音發(fā)音方式。

2.3.3 舌后音化 患者發(fā)音部位異常，用舌根與軟腭形成阻礙代替舌前部形成阻礙發(fā)出輔音。訓(xùn)練方法：用壓舌板壓舌根，抵制舌根上抬，以矯正異常部位發(fā)音，再按常規(guī)順序完成訓(xùn)練。

2.3.4 腭化音 患兒發(fā)音障礙與舌后音化相似，只是舌根部與舌面大部分與硬腭廣泛接觸，使所發(fā)輔音略帶一些y的色彩。訓(xùn)練方法：與舌后音化訓(xùn)練方法相似，只是壓舌位置稍靠前。

2.3.5 舌后音鼻腔構(gòu)音 患兒發(fā)舌前音時(shí)，舌根與軟腭接觸，同時(shí)腭咽口開(kāi)放，發(fā)出帶鼻音的舌根音。訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，壓舌根及抬舌尖等部位接觸訓(xùn)練[5-6]，上抬舌后部位，同時(shí)舌前部位下降并遠(yuǎn)離上腭。

各種異常構(gòu)音的發(fā)病率見(jiàn)表2。

表2 功能性構(gòu)音障礙的異常構(gòu)音

2.4 治療結(jié)果 通過(guò)2～6個(gè)月訓(xùn)練，58例兒童全部糾正；其中46例語(yǔ)音清晰度明顯提高，不良發(fā)音習(xí)慣基本得到矯正，能正確地慢速朗讀短句；其中較輕兒童經(jīng)過(guò)2個(gè)月系統(tǒng)語(yǔ)音訓(xùn)練后，語(yǔ)音清晰度與正常人的音節(jié)發(fā)音完全吻合，未進(jìn)行語(yǔ)音清晰度的測(cè)試；另12例重者，構(gòu)音錯(cuò)誤混合存在，經(jīng)6個(gè)月語(yǔ)音訓(xùn)練后，能正確地以正常速度朗讀短句，偶有發(fā)音障礙。有7例兒童語(yǔ)音訓(xùn)練難以達(dá)到滿意效果，于訓(xùn)練前后進(jìn)行漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試錄音對(duì)比，按以下公式計(jì)算語(yǔ)音清晰度[7]：

語(yǔ)音清晰度＝(正確的音節(jié)數(shù)/所讀音節(jié)的總數(shù))×100%，

再根據(jù)其音節(jié)、詞組的具體情況采取常規(guī)訓(xùn)練或強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練后，相應(yīng)詞組≥70%以上發(fā)音正確，結(jié)束訓(xùn)練(第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)言語(yǔ)殘疾標(biāo)準(zhǔn))。

3 討論

3.1 功能性語(yǔ)音障礙原因分析 口腔是人類(lèi)重要的發(fā)音器官，它使來(lái)自上呼吸道的氣流通過(guò)唇、齒、舌、腭等的相互配合而形成極其復(fù)雜的音聲。舌又是最靈活的發(fā)音器官，舌的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)異?？梢鸸缠Q腔和氣流方向的變化。發(fā)音器官活動(dòng)的部位不同，方法不同，產(chǎn)生的聲音也不同。

由于兒童的構(gòu)音存在一定的發(fā)育進(jìn)程，在診斷功能性構(gòu)音障礙時(shí)，應(yīng)參照普通話的音素發(fā)育進(jìn)程表對(duì)兒童作相應(yīng)的語(yǔ)言能力評(píng)價(jià)，保證診斷的可靠性。

功能性構(gòu)音障礙兒童在語(yǔ)言發(fā)展的開(kāi)始階段可能存在語(yǔ)言發(fā)育延遲現(xiàn)象[3,8]；有的兒童開(kāi)始講話的時(shí)間不晚但語(yǔ)言發(fā)育的進(jìn)展緩慢，當(dāng)其獲得語(yǔ)言能力后并沒(méi)有語(yǔ)言的理解及表達(dá)障礙，只是由于吐字不清造成交流障礙進(jìn)而出現(xiàn)人際交往困難；有的在上學(xué)后還可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。對(duì)功能性構(gòu)音障礙的研究與治療具有重要的意義。

3.2 功能性語(yǔ)音障礙分類(lèi)與訓(xùn)練效果的關(guān)系 功能性構(gòu)音障礙由于其病因不確定，臨床治療往往是針對(duì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的音素或音節(jié)進(jìn)行逐個(gè)矯正，不能保證其療效的穩(wěn)定性。本研究從語(yǔ)音障礙發(fā)生特點(diǎn)及機(jī)制上尋找規(guī)律，并從語(yǔ)音的基本單位音素這個(gè)角度進(jìn)行語(yǔ)音障礙分類(lèi)，再根據(jù)不同類(lèi)型語(yǔ)音錯(cuò)誤的產(chǎn)生機(jī)制設(shè)計(jì)相應(yīng)的語(yǔ)音訓(xùn)練方法[4,7]。這種從發(fā)音部位與發(fā)音方式來(lái)進(jìn)行分類(lèi)及設(shè)計(jì)訓(xùn)練的方法使語(yǔ)音訓(xùn)練更具針對(duì)性，臨床療效也較佳。

例如非送氣化類(lèi)型就是典型的發(fā)音方式異常，患兒在發(fā)送氣性輔音(如t、q、c等音)或相應(yīng)音節(jié)時(shí)不能將較強(qiáng)氣流隨發(fā)音而噴出，但其發(fā)音部位正常，其發(fā)音錯(cuò)誤表現(xiàn)具有一定的規(guī)律性，即將x、q發(fā)成y、j；相應(yīng)地也會(huì)將音節(jié)qi發(fā)成ji等。由于患者不會(huì)使用送氣方式，故訓(xùn)練時(shí)應(yīng)首先選出，按靶音素、音節(jié)、詞組順序進(jìn)行訓(xùn)練，待患者對(duì)送氣的發(fā)音技巧熟練掌握后，其他送氣性輔音只需稍加訓(xùn)練即恢復(fù)正常。

應(yīng)當(dāng)指出的是，在既有發(fā)音部位又有發(fā)音方式異常的混合型病例中(如非送氣化+舌后音化)，訓(xùn)練程序及方法的選擇并非兩種治療方法的簡(jiǎn)單疊加，而是應(yīng)將兩種療法在靶音訓(xùn)練中相互滲透，并不斷調(diào)整突破點(diǎn)，最終完成靶音訓(xùn)練[7]。

3.3 影響語(yǔ)音訓(xùn)練效果的因素 盡管語(yǔ)音訓(xùn)練的療效肯定，但仍有部分患兒難以達(dá)到滿意效果。這其中既有主觀因素，也有客觀存在的不足。

首先應(yīng)考慮患者的智力水平。智力不僅影響患者語(yǔ)音清晰性，還影響語(yǔ)言節(jié)律性，表達(dá)能力及邏輯性。這些患者在接受語(yǔ)音訓(xùn)練時(shí)常表現(xiàn)為理解能力及學(xué)習(xí)模仿能力不足。本組3例患者經(jīng)智力檢測(cè)評(píng)定為邊緣智力，其中1例患者在訓(xùn)練途中因家長(zhǎng)認(rèn)為進(jìn)展太慢而放棄治療；另2例在訓(xùn)練時(shí)主要是機(jī)械性的模仿，自我反饋調(diào)節(jié)能力較差，訓(xùn)練效果很難鞏固。這提示我們對(duì)邊緣智力的兒童進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)充分考慮到這些特點(diǎn)并給予更多的治療時(shí)間及耐心，訓(xùn)練頻率也應(yīng)加強(qiáng)。

其次是訓(xùn)練期間的語(yǔ)言環(huán)境。語(yǔ)言是一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，只有反復(fù)強(qiáng)化才可能形成。有的患兒家長(zhǎng)片面地認(rèn)為語(yǔ)音訓(xùn)練只是語(yǔ)音治療師的事，在家中沒(méi)有給孩子提供一個(gè)反復(fù)刺激、鞏固訓(xùn)練的環(huán)境，使訓(xùn)練效果降低。

此外，兒童年齡、訓(xùn)練時(shí)間及頻率的安排也將直接影響到訓(xùn)練療效。個(gè)別混合性發(fā)音障礙兒童發(fā)音的矯正，既有發(fā)音部位，又有發(fā)音方式異常；如果訓(xùn)練效果不佳，則應(yīng)更多地在訓(xùn)練方法上找原因。簡(jiǎn)單錯(cuò)誤構(gòu)音的療效明顯好于泛型錯(cuò)誤構(gòu)音的療效。

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