劉 艷 李 波 彭清華

我們在臨床上遇到黃蜂蜇傷眼部病例1例，現(xiàn)予報道，并采用文獻(xiàn)檢索方法，對眼部黃蜂蜇傷的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性整理分析。

1 臨床病例及分析

1.1 病例資料

患者，女，53歲，湖南臨湘人。患者2010年10月7日在田間勞作時不慎左眼被黃蜂蟄傷，當(dāng)即感覺左眼疼痛明顯，并左眼腫脹，視物不清。立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳），左眼疼痛腫脹有所減輕，但視力逐漸下降至視物不見。于2010年10月14日來我院求治。入院時訴左眼腫脹，左眼視物不見?？诟煽诳?，寐欠安，大便干結(jié)，小便黃。眼部檢查：視力：右眼0.8，左眼無光感。裂隙燈下檢查：右眼（-），左眼瞼腫脹未見傷口或潰瘍，左眼混合充血，角膜上有8 mm×7 mm不規(guī)則潰爛，未見蜂刺殘留，角膜內(nèi)皮水腫（+++），余結(jié)構(gòu)窺不清。眼底檢查：右眼未見明顯異常，左眼窺不進(jìn)。淚道沖洗：右眼淚道通暢，左眼淚點閉塞不通。眼壓：Tn（雙）。眼部彩色多普勒超聲示：（1）左眼白內(nèi)障。（2）左眼玻璃體混濁，玻璃體內(nèi)多個細(xì)光帶，考慮機(jī)化物。（3）左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)見一半球形隆起的強(qiáng)光帶，其前端超過鋸齒緣，后止于赤道部?？紤]機(jī)化物，脈絡(luò)膜脫離。中醫(yī)診斷為：外傷性瞳神緊?。ㄐ岸就庖u）；西醫(yī)診斷為左眼角膜潰瘍；左眼眼內(nèi)炎。入院后立即給予靜脈滴注替卡西林鈉克拉維酸鉀，局部用妥布霉素滴眼液、洛美沙星眼用凝膠抗感染；阿托品眼用凝膠，托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，以防瞳孔粘連；口服吲哚美辛片消炎止痛；并配合口服中藥龍膽瀉肝湯加五味消毒飲加減方以清肝瀉火解毒。3 d后患者口干口苦癥狀明顯減輕，但眼部病情無明顯改善，取角膜組織做真菌培養(yǎng)，結(jié)果（-）。將用藥改為靜脈滴注炎琥寧、丹參川芎嗪注射液以清熱解毒抗炎，活血化瘀；局部予貝復(fù)舒滴眼液，中藥前方繼服。2010年10月19日患者覺左外眼腫脹較前好轉(zhuǎn)，但左眼仍無光感，患者本人及家屬強(qiáng)烈要求出院。出院時查：左眼睫狀充血，角膜潰瘍6 mm×5 mm，瞳孔約4 mm大小，隱約見虹膜及晶狀體，晶體呈灰白色混濁，余窺不清。

1.2 臨床分析

本病例病因明確，為黃蜂蜇傷眼部，屬動物性眼外傷。蜂蜇傷是指蜂的尾部毒剌蟄人，刺入人體（多見于身體暴露部位，如頭面部），釋放毒液而引起的局部或全身反應(yīng)，眼部蜇傷多為毒刺刺入角膜或前房，可引起一系列眼部病變。蜂刺入后常將其毒刺遺留于刺傷處，因此對于蜂蜇傷眼部患者，首先應(yīng)詳細(xì)檢查是否有蜂刺殘留，盡早清除異物。黃蜂蜇傷后眼內(nèi)組織及視力的損傷不僅與蜂刺殘留有關(guān)，還與蜂毒有關(guān)。黃蜂蟄傷早期局部敷醋酸可對毒液起到一定的中和作用；平衡鹽溶液反復(fù)沖洗前房，減少毒液對眼內(nèi)組織的損害。該患者傷后眼部癥狀逐漸加重，視力下降得不到控制，至我院時已是蜇傷后1周，左眼視力無光感，檢查眼部未見蜂刺殘留，但左眼仍腫脹，角膜潰瘍面大，角膜水腫嚴(yán)重，余結(jié)構(gòu)窺不見。根據(jù)眼部癥狀及輔助檢查結(jié)果，診斷為左眼角膜潰瘍；左眼眼內(nèi)炎。治療上黃蜂蜇傷目前尚無特效的藥物，抗炎、抗感染、中藥等治療對全身反應(yīng)有療效，但對眼部嚴(yán)重?fù)p傷者療效不確定。也因為臨床上此類病例少見，治療上沒有規(guī)范，致該患者早期沒有得到及時正確的處理，延誤了病情，所以后期的治療效果不佳。

從上一病例的診治過程我們吸取經(jīng)驗及教訓(xùn)，認(rèn)識到：人們在勞作時眼部外傷經(jīng)常發(fā)生，被蜂類蜇傷眼部的情況相對少見，但致盲率高。國內(nèi)近年對該病的臨床報道有所增加，但都是臨床個案或病例報告，病例個體差異大，報告者對該病的認(rèn)識及治療方法不完全，無法給臨床工作者提供全面有效的信息。我們通過對近年來國內(nèi)發(fā)表的蜂類蜇傷的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，目的在于掌握其臨床癥狀及治療方法，為今后臨床有效治療該病提供全面有效的資料。

2 文獻(xiàn)回顧性總結(jié)

以“蜂”、“蟲”、“蜇傷”、“眼”、“眼外傷”為主題詞，在重慶維普中文科技期刊全文庫（1989—2010）、萬方數(shù)據(jù)庫（1982—2010）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994—2010）、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫（1999—2010）、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫（1999—2010）搜索相關(guān)的文獻(xiàn)，并跟蹤檢索相關(guān)綜述、論文的參考文獻(xiàn)。收集到1982年至今國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開報告的關(guān)于蜂類蜇傷眼部的臨床病例報告類文獻(xiàn)34篇共110例，包括直接蜇傷眼部30篇96例96只眼〔1-30〕，蜇傷頭面體表其他部位引起眼部病變4篇14例18只眼〔31-34〕?，F(xiàn)就黃蜂直接蜇傷眼部的流行病學(xué)特點、病理表現(xiàn)、眼部癥狀體征、全身并發(fā)癥、診斷、治療現(xiàn)狀和新進(jìn)展，以及應(yīng)注意的問題進(jìn)行回顧總結(jié)。

2.1 病例一般特點

性別：男60例，女29例，不詳7例。眼別：右眼23例，左眼18例，不詳55例。年齡：16歲以下12例，16～50歲66例，50～65歲3例，不詳15例。受傷時節(jié)：夏秋（7月—11月）41例，其他季節(jié)9例，不詳46例。受傷者職業(yè)和地點：多為農(nóng)民在田間勞作，或山林工作者、養(yǎng)蜂人，其次為郊外郊游者。蜂的種類：馬蜂15例，蜜蜂5例，黃蜂15例，地蜂1例，黑胡蜂27例，不詳33例。螫傷部位：角膜20例，球結(jié)膜1例，眼瞼35例，眼眶或眼周6例，不明部位亦未見蜂針殘留34例。致盲率：失明19只眼，約占20%。

2.2 病理

蜂蜇傷眼部是指蜂的尾部毒刺蜇入后，蜂尾毒腺分泌的毒液通過毒刺進(jìn)入眼內(nèi)。蜂尾毒腺放出的蜂毒主要成分有：蟻酸、蜂毒的多肽組織、組織胺、血清毒素、乙酰膽堿，以及透明質(zhì)酸酶等。蜂毒有一定抗原性，能引起嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。磷脂A2是蜂毒的主要過敏原，毒性較大，蜂毒中尚有大量的蜂毒肽，它與磷酯酶A2起協(xié)同作用，一同引起血細(xì)胞溶解〔35-37〕。常見的蜜蜂毒液為酸性，而黃蜂，馬蜂的毒液為堿性。

角膜蜂蟄傷后，不但有蜂尾刺所致的角膜異物傷，而且蜂毒對角膜的各層均有化學(xué)性腐蝕作用。蜂毒作為一種抗原在角膜內(nèi)擴(kuò)散，與角膜內(nèi)抗體相遇，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。虹膜等的炎癥性反應(yīng)主要是蟻酸和組胺所致。透明質(zhì)酸酶有很強(qiáng)的生物活性，促使蜂毒成分在眼部組織中更快的彌散和滲透，而溶血素具有溶血及抑制血管運(yùn)動的作用，進(jìn)一步加重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)過程，最終導(dǎo)致眼內(nèi)炎的發(fā)生。蜂毒中的多肽組織有顯著的親神經(jīng)特性，主要表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)阻滯效應(yīng)，抑制神經(jīng)系統(tǒng)沖動的傳導(dǎo)；蜂毒肽及其水解產(chǎn)物長時間殘留于視神經(jīng)，可對視神經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。

蜂蟄傷眼部的致病機(jī)理總結(jié)起來可能為：（1）蜂刺對眼內(nèi)組織的機(jī)械性損傷；（2）蜂毒所導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)；（3）血管內(nèi)溶血作用及抑制血管運(yùn)動的作用；（4）神經(jīng)毒性作用；（5）細(xì)胞信號傳導(dǎo)的阻滯及細(xì)胞凋亡。

2.3 眼部癥狀和體征

眼部蜂蜇傷后臨床表現(xiàn)個體差異較大，病情輕重程度不一，這與蜂的種類、蜇傷部位、病程及個體對峰毒敏感性有關(guān)。根據(jù)收集到的病例，按視力及眼部結(jié)構(gòu)損傷情況，分以下幾種類型。

（1）輕度：僅表現(xiàn)為眼瞼紅腫觸痛。眼部檢查視力無明顯下降，眼瞼皮膚紅腫，結(jié)膜充血，病變部位僅在眼瞼，未傷及眼球。此型在此次收集的病例中約占30%。

（2）中度：眼部紅腫疼痛，視力進(jìn)行性下降，伴畏光、流淚等癥狀。查視力在0.1～1.2之間，眼瞼皮膚腫脹，角膜局限性水腫混濁，上皮可見蜘蛛網(wǎng)樣劃傷痕或有點狀剝落，角膜無穿孔傷口，內(nèi)皮完整?；蚨舅貙悄ぴ斐奢^重傷害，導(dǎo)角膜實質(zhì)層水腫混濁，角膜上皮剝落范圍擴(kuò)大，但毒素未進(jìn)一步向眼內(nèi)滲透，未造成眼內(nèi)進(jìn)一步損傷。角膜后壁無KP，瞳孔縮小或藥物性散大，晶狀體透明。治愈后角膜無明顯后遺癥或僅殘留角膜薄翳、白斑。此型占27%。

（3）重度：視物不見。球結(jié)膜中度或重度混合充血，角膜變性混濁，或遺留角膜白斑，角膜內(nèi)皮有大量色素顆粒附著，瞳孔麻痹性散大。房角廣泛粘連，眼壓檢查可單眼眼壓增高，前房內(nèi)見灰白色物質(zhì)，Tyndall現(xiàn)象強(qiáng)陽性，虹膜萎縮退色，余結(jié)構(gòu)窺不清。出現(xiàn)彌漫性角膜炎、嚴(yán)重虹膜睫狀體炎及繼發(fā)性青光眼，形成三聯(lián)征，若還有白內(nèi)障表現(xiàn)則為四聯(lián)征。此型約占33%。

（4）極重度：在重型的基礎(chǔ)上并發(fā)眼內(nèi)炎、球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，眼球萎縮，甚至發(fā)生交感性眼炎及對側(cè)視神經(jīng)炎。此型病例為對蜂毒敏感或傷后未及時診治延誤病情所致，約占10%。

2.4 全身并發(fā)癥

馬蜂蜇傷可導(dǎo)致局部紅腫、癢感和蕁麻疹，全身可有頭痛、惡心、嘔吐、畏冷；嚴(yán)重時導(dǎo)致血壓下降、休克、喉頭水腫及肺水腫、紫癜、腎臟損傷，并可發(fā)生腦水腫、腦膜出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥及出血。據(jù)報道過敏性休克、喉頭水腫、肺水腫是本病患者早期死亡的主要原因。

2.5 診斷要點

蜂蜇傷的病人由于個體差異臨床表現(xiàn)不一，病人主訴有蜂蟄傷史或眼部檢查見蟄刺殘留，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，有目的地做眼部檢查，排除其他既往眼疾的影響，診斷簡單明確。但對于臨床上患者未訴蜂蟄傷史亦未見蜂刺殘留眼內(nèi)者，則可參照以下幾點進(jìn)行診斷和鑒別診斷：（1）起病急，詳細(xì)檢查眼瞼或角膜可見細(xì)小傷口；（2）角膜水腫與缺損呈昆蟲蟄傷特征，或角膜上皮可見蜘蛛網(wǎng)狀劃傷痕；（3）眼部刺激癥狀持續(xù)存在，予常規(guī)抗炎抗感染藥物治療病情無明顯緩解；（4）可伴有全身過敏癥狀。

2.6 治療現(xiàn)狀及新進(jìn)展

蜂蜇傷眼部后治療的關(guān)鍵在于早期診斷與及時正確的處理。若發(fā)現(xiàn)蜂刺殘留，應(yīng)盡早行異物取出術(shù)，可局部切開將蟄刺取出，但切忌擠壓蜂刺，因蜂毒毒液常與蟄刺相連，擠壓時可能導(dǎo)致毒液進(jìn)一步在傷口內(nèi)擴(kuò)散。拔出尾刺后，若懷疑有蜂毒進(jìn)入眼內(nèi)，應(yīng)早期及時反復(fù)沖洗前房或聯(lián)合玻璃體切除以盡量減少毒液在眼內(nèi)殘留（眼壓升高不能排除前房消失時暫不作前房沖洗）。眼瞼被酸性蜂毒所傷，眼表局部用高錳酸鉀溶液洗滌，或用碳酸氫鈉、氨水等涂擦患部；眼瞼被堿性蜂毒所傷，則用醋酸等酸性溶液濕敷，以起到一定的中和作用。以上步驟可減小蜂毒對眼部結(jié)構(gòu)的持續(xù)性損傷。

出現(xiàn)蜂毒性角膜炎時可予激素靜滴及皮質(zhì)類固醇滴眼液局部點眼，以達(dá)到抗炎、抑制變態(tài)反應(yīng)的目的，同時予維生素C等支持治療，角膜營養(yǎng)劑促進(jìn)角膜修復(fù)。毒液進(jìn)入眼內(nèi)，病變波及虹膜睫狀體時，在上述處理的基礎(chǔ)上還應(yīng)充分散瞳，以防虹膜粘連。并發(fā)蜂毒性白內(nèi)障時，可待角膜水腫及葡萄膜炎癥消退后（一般為3個月后）行白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)。病程中出現(xiàn)眼壓增高等繼發(fā)青光眼表現(xiàn)可予降眼壓、縮瞳等治療，保守治療眼壓仍不能控制者，應(yīng)積極施行眼外引流術(shù)，盡量避免因眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。若出視神經(jīng)毒性反應(yīng)，可考慮大劑量激素沖擊治療3～5 d，避免交感性眼炎的發(fā)生，同時予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。嚴(yán)重的視神經(jīng)毒性反應(yīng)，視神經(jīng)的損傷若得不到控制，可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，則對視力產(chǎn)生不可逆影響。

除上述一般治療方法外，近年來有一些眼部蜂蟄傷新療法的臨床報告。陳忠飛〔29〕認(rèn)為蜜蜂蜂尾的毒刺刺進(jìn)前房內(nèi)不只有細(xì)菌還有霉菌進(jìn)入前房造成感染，所以抗真菌藥物治療效果明顯。葛芳〔10〕以中藥清熱解毒，祛風(fēng)消腫，治療眼瞼被蜂蜇傷患者達(dá)到了治愈目的，方藥用五味解毒飲加減（野菊花、銀花、連翹、蒲公英、地丁、天葵子、防風(fēng)、赤芍、丹皮、車前子、甘草）。陳梅珠等〔11〕根據(jù)民間偏方用母乳治療皮膚蜂螫傷、蟲叮咬等，將新鮮母乳點于患眼，結(jié)合抗生素滴眼液，效果滿意。孫詠梅〔21〕運(yùn)用蒙醫(yī)學(xué)的原理，采用清瘟熱解毒、消炎止痛的療法獲得了良好的效果，患者治療1周后，結(jié)膜充血減輕，角膜水腫減輕。2周后病情穩(wěn)定，在穿孔傷周圍形成云翼，前房結(jié)構(gòu)可見。于傷后2個月行白內(nèi)障囊摘除術(shù)，視力達(dá)0.08。隨訪1個月，病情穩(wěn)定。覃海明〔22〕用瑞士素高藥廠生產(chǎn)的素高捷療眼膏，改善組織營養(yǎng)、刺激細(xì)胞酶和加速組織修復(fù)，治愈蜂蜇傷后角膜潰瘍5例。

2.7 應(yīng)注意的事項

解決蜂蟄傷致盲問題的最有效方法是預(yù)防，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防蜂螫傷的宣傳，在野外作業(yè)和戶外活動時，要做好防護(hù)工作，盡量避開毒蜂出沒的地方，避免使用化妝品、香水等有吸引蜂類氣味的物品和著裝色彩鮮艷的衣服。如遭到蜂或蜂群襲擊，應(yīng)用衣物包裹好身體暴露部位尤其是頭頸部，然后往順風(fēng)方向跑。一旦被螫傷后要引起重視，用清水或肥皂水進(jìn)行局部清洗后，迅速到醫(yī)院進(jìn)行緊急治療，不要存在僥幸心理耽誤時間，使延誤病情，造成嚴(yán)重后果。蜂蜇傷后早期正確治療，效果明顯，因此臨床遇到蜂蜇傷的病人，在行眼部檢查時要認(rèn)真仔細(xì)，以減少漏診誤診，避免蟄刺殘留，盡早采取適當(dāng)有效的治療方法以最大可能地恢復(fù)患者視力。

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