李學(xué)晶 唐由之 張守康 張海濤

2山東省壽光市中醫(yī)院眼科

缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞是老年常見眼病，視力預(yù)后差，治療棘手，即便積極干預(yù)也收效甚微。我們臨床工作中觀察到某些病例經(jīng)過早期、長(zhǎng)期服用“益氣活血化瘀”中藥，治療效果較好，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 既往中西醫(yī)對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的認(rèn)識(shí)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）的患病率約為 0.7%～1.6%〔1〕，按照視網(wǎng)膜血流灌注程度將其分為非缺血型和缺血型2類。非缺血型預(yù)后較好，但約30%可以轉(zhuǎn)為缺血型，約34%CRVO發(fā)病即為缺血型，視力預(yù)后差，且40%～80%可以并發(fā)新生血管性青光眼〔2〕。目前，對(duì)缺血型CRVO的治療主要是激光、藥物和手術(shù)等，激光對(duì)缺血型CRVO引起的黃斑水腫治療無效〔1〕，黃斑水腫的治療以藥物（主要是曲安奈德和抗新生血管生成因子玻璃體腔注射）為主，但Sharma A〔3〕認(rèn)為玻璃體腔注射曲安奈德治療靜脈阻塞后黃斑水腫短期效果尚可，但長(zhǎng)期效果一般。 Hou J〔4〕發(fā)現(xiàn) bevacizumab 治療BRVO的效果和曲安奈德類似。Sun XD〔5〕提出抗新生血管生長(zhǎng)因子治療亦應(yīng)小心黃斑水腫復(fù)發(fā)及需要重復(fù)注射的問題。各種手術(shù)療法（放射狀視神經(jīng)切開術(shù)、玻璃體切割術(shù)等）因并發(fā)癥多、療效不確切尚未得以公認(rèn)〔6〕。因此，缺血型CRVO急需治療，但目前的各種療法尚無肯定的治療效果，是眼科難治病。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞，中醫(yī)認(rèn)為屬“暴盲”或“視瞻昏渺”范疇。病機(jī)多因氣滯血瘀，脈道阻塞，血溢絡(luò)外，蒙蔽神光；或陰虛陽亢，氣血逆亂，血不循經(jīng)，溢于目?jī)?nèi)；或脾肺虛弱，氣血不充，脈絡(luò)失養(yǎng)，統(tǒng)攝無權(quán)所致〔7〕。有醫(yī)家認(rèn)為CRVO患者視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲、擴(kuò)張、眼底大量出血、滲出，為典型的“血瘀證”表現(xiàn)，故屬于“血癥”范疇，應(yīng)按血癥分期治療。在出血活動(dòng)期（發(fā)病15 d以內(nèi)）治療要止血為先；在瘀血期（出血后15 d～2個(gè)月間）治療要行血化瘀；病至后期（發(fā)病2個(gè)月后）以補(bǔ)虛祛痰行瘀散結(jié)為主。近代醫(yī)家治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞多從病機(jī)入手結(jié)合“血癥”分期觀點(diǎn)論治〔8-11〕，療效較佳，然而，中醫(yī)藥臨床觀察中普遍存在病例選擇范圍寬（包含多種類型的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，且對(duì)中央視網(wǎng)膜靜脈阻塞并未具體分為缺血型和非缺血型）的缺點(diǎn)，因非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞預(yù)后較好，因此，將各種視網(wǎng)膜靜脈阻塞合為一體來計(jì)算療效，并不為廣大醫(yī)家認(rèn)可。實(shí)際上，據(jù)我們臨床觀察，缺血型CRVO的治療十分困難，運(yùn)用常規(guī)的中醫(yī)治療方法患者視力常難有提高，視力預(yù)后差。

2 我們對(duì)老年缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的認(rèn)識(shí)

我們認(rèn)為，CRVO以中老年人多見，國(guó)外報(bào)告的發(fā)病年齡平均為64.8歲，我國(guó)CRVO平均年齡為44.3歲。此時(shí)，患者普遍開始出現(xiàn)以氣虛和陽虛為主的臟氣虛衰的證候。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，“氣為血帥”，脾氣虛則氣血津液化生不足，血行不暢；腎氣虛則鼓動(dòng)無力，主水及藏精的功能失職，導(dǎo)致水液或痰濕潴留；腎陽虛則真陽不足，畏寒肢冷，溫化行血無力。因此，我們認(rèn)為，CRVO患者普遍存在氣虛血瘀的基本病機(jī)（與西醫(yī)認(rèn)為本病存在血流緩慢、易于出現(xiàn)血流淤滯的病機(jī)相吻合），當(dāng)存在惱怒、憂思、過勞等七情和勞役因素時(shí)，表現(xiàn)為肝陽上亢、氣血不足、氣滯血瘀等證候（誘因），則發(fā)為本病，表現(xiàn)為眼底滲血（氣虛、氣滯導(dǎo)致血瘀，滲血）和出血（肝陽上亢導(dǎo)致血管破裂，出血）。故針對(duì)缺血型CRVO，“血瘀”為基本病機(jī)，“肝陽上亢”、“氣血不足”、“氣滯”為誘發(fā)因素，其治療應(yīng)以“活血化瘀”為基本治則并貫徹始終。具體如下：（1）病情初期，即上文所提之“出血活動(dòng)期”、“早期”，盡管存在眼底滲血或出血（表象），但其實(shí)際為“血瘀”所導(dǎo)致，“血瘀”越重，血液回流越困難，則滲血或出血越嚴(yán)重，缺血越明顯。因此，我們認(rèn)為此期盡管剛剛發(fā)生眼底出血，其治療仍應(yīng)以“活血化瘀止血”為主，而非既往提出的“此期應(yīng)涼血止血”，大量“涼血止血”藥物的使用只會(huì)進(jìn)一步加重“血瘀”，使病情惡化。對(duì)于氣虛血瘀，輔以益氣；氣滯血瘀，輔以行氣；肝陽上亢，輔以平肝治療。（2）瘀血期（中期）仍遵從既往的治則。（3）晚期的治療，應(yīng)“活血化瘀”與補(bǔ)血、益氣、溫陽、散結(jié)并重。（4）對(duì)于缺血型CRVO的治療，“活血化瘀”藥物服用的時(shí)間宜長(zhǎng)，病情晚期可以間斷服藥，總的用藥時(shí)間在6～9個(gè)月為宜，一般此時(shí)眼底出血已完全吸收，造影檢查血液循環(huán)時(shí)間也基本正常。

3 病例分析

病例1，王某，男，60歲。2004年8月2日就診，主訴“左眼視物發(fā)花1個(gè)月”。病史：右眼因“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”視力已降為0.01。查：左眼視力0.8，前節(jié)（－），眼底視盤輕度充血，靜脈擴(kuò)張明顯，全眼底彌漫放射狀片狀出血，黃斑部輕度水腫，中心凹反光（－）。診斷：左眼CRVO。以活血通絡(luò)為主，輔以涼血益氣。方藥：黃芪20 g、地龍 6 g、郁金10 g、路路通10 g、紅花 10 g、葛根 15 g、丹參 15 g、生地黃 12 g、當(dāng)歸 10 g、赤芍 10 g、生炒蒲黃各15 g、茜草 10 g、三七粉分沖3 g。2004年9月14日，查患者左眼視力0.8，眼底情況同前。因患者血壓偏低、乏力，改治則為益氣升陽為主，輔以活血止血。方藥：黃芪20 g、升麻10 g、生地黃 10 g、當(dāng)歸 10 g、生炒蒲黃各15 g、赤芍10 g、丹參 10 g、桔梗 10 g、黨參 10 g、大小薊各15 g、車前子包20 g、桂枝 6 g、三七粉分沖3 g。2004年 10月8日，左眼視力0.5，眼底同前?？紤]視力下降可能與黃斑部水腫加重有關(guān)，改治則為涼血活血利水，方藥：黃芪 20 g、生地黃 15 g、赤芍 10 g、川芎 10 g、地龍 10 g、丹參 20 g、葛根 15 g、白茅根 15 g、紅花 10 g、白術(shù) 15 g、薏苡仁 15 g、車前子包20 g、甘草 6 g、三七粉分沖3 g。2004年11月5日，左眼視力0.3，眼底同前?？紤]肝火上炎致視力不斷下降，改治則為清肝通絡(luò)，方藥：黃芪 15g、生地黃 20g、歸尾 10g、赤芍 10g、梔子 10 g、丹皮 15 g、茜草 15 g、旱蓮草15 g、生炒蒲黃各10 g、地龍 10 g、丹參 20 g、葛根 20 g、三七粉分沖3g、車前子包20g。2004年11月19日，左眼視力0.02，眼底大量出血、黃斑水腫明顯（圖1），F(xiàn)FA提示：缺血型CRVO。分析：該病例初期治則為活血通絡(luò)，視力尚能夠維持，此后，更改治則為益氣升陽、涼血活血利水、清肝通絡(luò)后則視力不斷下降，提示：對(duì)于缺血型CRVO的治療“活血化瘀”的治療應(yīng)貫徹始終。

病例2，錢某，男，70歲。2008年3月3日就診，主訴“左眼發(fā)花1個(gè)月”。查右眼矯正視力1.5，左眼矯正視力0.06。右眼（－），左眼底視盤模糊不清，全視網(wǎng)膜散在出血（圖2），F(xiàn)FA提示：缺血型CRVO。診斷：左眼缺血型CRVO。治療以活血涼血為主，方藥：生蒲黃包30 g、姜黃 30 g、旱蓮草 35 g、女貞子 40 g、茜草 20 g、生側(cè)柏葉 20 g、桃仁 12 g、川芎 20 g、丹參20 g、黃芪 20 g、丹皮 15 g、枸杞子 30 g、生地黃 20 g。2008年3月24日，主訴“服藥時(shí)視力仍在惡化，但最后1周時(shí)視物逐漸清晰”。查：左眼視力0.15-1，眼底出血較前濃厚（圖3），治療以活血涼血為主，上方改川芎15 g、黃芪30g，加生地黃20 g。此后，方藥以活血化瘀和涼血止血交替為用，視力提高至0.3。至2008年8月8日，眼底僅殘留少量片狀出血。2009年1月5日，左眼視力0.4-2，眼底出血全部吸收，視盤表面有新生血管（圖4），治療以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為主，方藥：制何首烏30g、黃精30g、生蒲黃包20g、姜黃20g、旱蓮草30g、女貞子35g、紅花10g、桃仁10g、大小薊各15 g、生側(cè)柏葉 15 g、當(dāng)歸 15 g、川芎 15 g、黃芪30 g、牛膝10 g、生炒棗仁各20 g。此后，治療基本不變，至2010年4月16日，左眼視力為 0.4+2。分析：（1）該病例早期運(yùn)用活血化瘀藥后，出血增加，但視力不降，說明用藥的方向是正確的，如果臨床上不能肯定，可以輔助眼底熒光造影檢查，看視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間是否有變化或視網(wǎng)膜電圖檢查，看a、b波幅值及OPs的變化。（2）治療缺血型CRVO，活血化瘀藥宜早期、長(zhǎng)期應(yīng)用，該病例持續(xù)用藥2年，視力得到提高。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于缺血型CRVO的治療，“氣虛血瘀”是基本病機(jī)，“活血化瘀”藥物宜早期、長(zhǎng)期服用。目前，這種觀點(diǎn)是否正確尚有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察的驗(yàn)證。

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