黃秀蓉 閆亞紅 莫 亞 宋明霞 王滿華 余 蓉

2江西省九江市第一人民醫(yī)院

隨著我國(guó)人口老齡化的日趨嚴(yán)重，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者明顯增加。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是目前治愈白內(nèi)障重建視功能最有效的方法。而對(duì)硬核性白內(nèi)障，手法小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（manual small incision cataract surgery with intraocular lens implantation，MSⅠCS＋ⅠOL）仍不失為一種好方法，由于其手術(shù)切口導(dǎo)致的角膜形態(tài)變化是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素，本文擬通過觀察5.5 mm、6.5 mm兩種切口長(zhǎng)度下MSⅠCS＋ⅠOL的角膜地形圖變化，了解該術(shù)式角膜形態(tài)變化與切口長(zhǎng)度、術(shù)后時(shí)間的關(guān)系，評(píng)價(jià)不同切口長(zhǎng)度的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2008年8月至12月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科住院，診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，核硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí)，擬在我院行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的89例患者（89只眼），男43例（43只眼），女 46 例（46 只眼），年齡 57～83 歲，平均年齡69.77歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要參照施殿雄主編的《實(shí)用眼科診斷》〔1〕：45歲以上得病者，無(wú)糖尿病、外傷；無(wú)眼病、皮膚病、內(nèi)分泌障礙、中毒等原因，形成的后天性白內(nèi)障。

1.3 晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕

Ⅰ級(jí)：核顏色透明或灰白；Ⅱ級(jí)：核顏色灰或灰黃；Ⅲ級(jí)：核顏色黃或淡棕；Ⅳ級(jí)：核顏色深黃或琥珀；Ⅴ級(jí)：核顏色棕褐或黑。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）白內(nèi)障核硬度為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)；（3）擬行手法小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；（4）居住地在成都地區(qū)，愿意并且能堅(jiān)持隨訪者；（5）觀察對(duì)象的同意：觀察對(duì)象進(jìn)入本研究前，醫(yī)生向其說(shuō)明研究目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得觀察對(duì)象的同意。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）白內(nèi)障核硬度在Ⅳ級(jí)以下者；（3）合并有其他眼病者（角膜病變、青光眼等）。

1.5 分組治療

1.5.1 分組方法：根據(jù)白內(nèi)障核硬度不同，分為A、B 2組：A組核硬度Ⅳ級(jí)，45例（45只眼）；B組核硬度Ⅴ級(jí)，44例（44只眼）。術(shù)前2組病例人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征以及角膜地形圖相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果相似，經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組術(shù)前人口學(xué)特征及各指標(biāo)比較（±s）

表1 2組術(shù)前人口學(xué)特征及各指標(biāo)比較（±s）

注：2 組比較 P＞0.05。

CYL（D） SAⅠ SRⅠ男（例） 女（例）A 組 68.27±9.07 20 25 0.89±0.16 44.24±1.44 1.20±0.62 0.55±0.37 0.53±0.28 B 組 71.59±6.97 23 21 0.90±0.11 44.31±1.23 1.13±0.75 0.57±0.52 0.53±0.32組別 年齡（歲）性別 視力（LogMar）ACP（D）

1.5.2 手術(shù)治療：A組行5.5 mm鞏膜隧道切口的MSⅠCS ＋ⅠOL；B 組 行 6.5 mm 鞏 膜 隧 道 切 口 的MSⅠCS＋ⅠOL。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用手法小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)完成，手術(shù)切口均位于角膜緣后2 mm，作反眉弓自閉式鞏膜隧道，不需縫線。

1.6 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行角膜地形圖儀檢查，所用儀器為TMS-4型（Topographic Modeling System）（Nishi-ku，Nagova 451—0051 Japan），記錄并比較如下指標(biāo)：①平均角膜曲率（average corneal power，ACP）； ②角膜表面散光值（cylinder，CYL）；③角膜表面非對(duì)稱指數(shù) （surface asymmetry index，SAⅠ）；④角膜表面規(guī)則指數(shù)（surface regularity index，SRⅠ）。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)比較

ACP：術(shù)后1周，2組ACP值均增加，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1 個(gè)月，2 組ACP值與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2），提示手術(shù)切口對(duì)ACP有顯著影響，術(shù)后恢復(fù)較快。

CYL：2組術(shù)后1周、1個(gè)月的CYL較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。 提示：手術(shù)切口可以明顯影響角膜表面散光值。

SAⅠ和 SRⅠ：2組術(shù)后 1 周、1 個(gè)月的 SAⅠ、SRⅠ均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.001）（表2）。提示：手術(shù)切口可以明顯影響角膜表面的規(guī)則性。

2.2 組間比較

裸眼視力（LogMar）：A 組術(shù)后 1 周視力 0～0.5，術(shù)后1個(gè)月視力0～0.5；B組術(shù)后1周視力0～0.5，術(shù)后1個(gè)月視力0～0.4。2組術(shù)后視力均較術(shù)前增加，術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)的視力提高程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）（表3）。 提示：2 種長(zhǎng)度切口的術(shù)后視力相當(dāng)。

表2 2組各角膜地形圖參數(shù)組內(nèi)比較（±s）

表2 2組各角膜地形圖參數(shù)組內(nèi)比較（±s）

注：①與手術(shù)前比較P＜0.05；②與手術(shù)前比較P＞0.05；③與手術(shù)前比較P＜0.001。

組別 時(shí)間 例數(shù) ACP（D） CYL（D） SAⅠ SRⅠA組B組手術(shù)前 45 44.24±1.44 1.20±0.62 0.55±0.37 0.53±0.28術(shù)后 1周 45 44.45±1.52① 2.59±1.68③ 0.77±0.40① 0.88±0.35③術(shù)后 1個(gè)月 41 44.35±1.43② 2.59±1.69③ 0.73±0.39① 0.89±0.37③手術(shù)前 44 44.31±1.23 1.13±0.75 0.57±0.52 0.53±0.32術(shù)后 1周 44 44.58±1.31① 2.85±1.51③ 0.86±0.71① 0.91±0.36③術(shù)后 1個(gè)月 39 44.46±1.45② 2.92±1.56③ 0.82±0.64① 0.89±0.48③

ACP：B組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)ACP的變化量均較A 組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。 提示：6.5 mm長(zhǎng)度切口對(duì)術(shù)后平均角膜曲率的影響較大。

CYL：B組術(shù)后1周、1個(gè)月，CYL的變化量較A組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。 提示：6.5 mm長(zhǎng)度切口術(shù)后早期角膜散光較5.5 mm長(zhǎng)度切口明顯。

SAⅠ和SRⅠ：B組術(shù)后1周SAⅠ變化量較A組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而2組術(shù)后1周、1個(gè)月 SRⅠ的變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。提示：2種長(zhǎng)度切口對(duì)術(shù)后角膜規(guī)則性的改變相似。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力及角膜地形圖參數(shù)的組間比較（±s）

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力及角膜地形圖參數(shù)的組間比較（±s）

注：①與A組比較P＞0.05；②與A組比較P＜0.05；差值=術(shù)后值-術(shù)前值。

時(shí)間 組別 例數(shù) 視力差值 ACP差值 CYL差值 SAⅠ差值 SRⅠ差值1周1個(gè)月A 45 0.56±0.21 0.21±0.47 1.39±1.72 0.22±0.51 0.36±0.32 B 41 0.56±0.18① 0.27±0.53② 1.73±1.73② 0.29±0.89② 0.37±0.32①A 44 0.52±0.22 0.11±0.32 1.38±1.73 0.18±0.50 0.38±0.35 B 39 0.61±0.13① 0.25±0.24② 1.79±1.77② 0.21±0.82① 0.36±0.32①

3 討論

影響白內(nèi)障術(shù)后散光的因素有手術(shù)切口的大小、位置、形狀、縫線的松緊、結(jié)締組織的增生情況等，其中切口的長(zhǎng)度對(duì)角膜散光的影響較大〔3〕。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日趨成熟和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)切口朝著小切口、微小切口的方向發(fā)展，手術(shù)源性散光也愈來(lái)愈小。傳統(tǒng)大切口白內(nèi)障摘除術(shù)后由于切口水腫、縫線張力等因素造成切口擠壓效應(yīng)，使垂直切口徑線上的角膜曲率變陡，水平徑線角膜曲率變平，因此產(chǎn)生較大的以順規(guī)散光為主的角膜散光〔4〕。而改良的手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，是在遠(yuǎn)離角膜的鞏膜上行隧道切口，基本上保持了角膜原來(lái)的形狀，術(shù)后角膜彎曲度得以較快恢復(fù)〔5〕。

從既往有關(guān)MSⅠCS切口長(zhǎng)度的臨床報(bào)道看，5.5 mm的長(zhǎng)度最為多見。我們觀察的對(duì)象是Ⅳ級(jí)核以上的白內(nèi)障，特別是Ⅴ級(jí)核的白內(nèi)障其核從5.5 mm長(zhǎng)的切口娩出較為困難，因此我們將Ⅳ級(jí)核的白內(nèi)障歸為A組行5.5 mm鞏膜隧道切口的MSⅠCS＋ⅠOL；Ⅴ級(jí)核的白內(nèi)障歸為 B 組行 6.5 mm 鞏膜隧道切口的MSⅠCS＋ⅠOL。在角膜地形圖的觀察指標(biāo)上，我們選擇了 ACP、CYL、SAⅠ、SRⅠ四項(xiàng)，它們分別顯示了角膜表面的屈光狀態(tài)、角膜散光的改變程度、角膜表面規(guī)則程度和角膜瞳孔區(qū)的規(guī)則性。

我們通過對(duì)89例施行MSⅠCS＋ⅠOL患者術(shù)后角膜散光及表面形態(tài)變化的研究發(fā)現(xiàn)，在切口位置、形態(tài)相同的情況下，無(wú)論切口長(zhǎng)度為5.5 mm或6.5 mm均會(huì)明顯增加其角膜表面散光值、影響角膜表面的規(guī)則性及角膜表面的非對(duì)稱指數(shù)。

比較而言，6.5 mm長(zhǎng)度切口在術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)，對(duì)角膜曲率、角膜散光的影響大于5.5 mm切口；術(shù)后1周時(shí)，6.5 mm切口角膜表面的不規(guī)則性改變較5.5 mm長(zhǎng)度切口更加明顯，術(shù)后1個(gè)月時(shí)則趨于一致；2種切口長(zhǎng)度術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)角膜瞳孔區(qū)的不規(guī)則性改變均大致相同。2種長(zhǎng)度切口的術(shù)后視力大致相同。

由此我們認(rèn)為， 在施行 MSⅠCS＋ⅠOL 時(shí)，5.5 mm切口對(duì)角膜的散光影響比6.5 mm切口的小，因而具有一定優(yōu)勢(shì)。角膜地形圖可以形象地反映角膜形態(tài)變化，并可作定量分析，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜形態(tài)的研究具有較大的指導(dǎo)意義。而對(duì)于上述兩種長(zhǎng)度切口對(duì)角膜散光及表面形態(tài)變化的遠(yuǎn)期影響，仍有待進(jìn)一步研究。

[1]施殿雄.實(shí)用眼科診斷[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2585-2594.

[3]鐘敬祥，邵東平，劉 斐，等.超聲乳化術(shù)角膜切口對(duì)角膜屈光的影響[J].眼科新進(jìn)展，2004，24（6）：461-463.

[4]劉慧霞，廖榮豐，朱美玲.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入術(shù)后角膜地形圖分析[J].臨床眼科雜志，2006，14（2）：103-104.

[5]Lindstrom RL，Chu YR，Hardten DR，et al.Surgial techniques of incision refractive surgery[M].//WU HK，Thompson VM，Steinert RF， et al， eds.Refractive Surgery.New York：Thieme Medical publisher 1999：144-168.