郭承偉 張宏國 馬 棟

經絡理論是中醫(yī)的核心內容之一，其中的絡脈作為經脈支橫別出的分支，具有獨特的生理病理特點。糖尿病視網膜病變以視網膜微血管閉塞性改變?yōu)樘卣?，屬中醫(yī)“絡病”范疇，因而從“絡”探討其發(fā)病機制與診療思路具有重要的理論與臨床價值。

1 絡脈生理病理

1.1 絡脈生理

經絡溝通表里上下，將人體連綴成一個有機整體?！鹅`樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡?！苯j脈作為經脈的分支，通過其無所不至的聯屬，構成營衛(wèi)氣血循環(huán)的通道，并具有滲灌氣血的功能，是實現血氣交換而濡養(yǎng)臟腑組織的實際發(fā)生部位?！鹅`樞·本臟》所謂“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”即是通過絡脈氣血的滲灌作用實現的。

除溝通表里、滲濡灌注外，絡脈還具有貫通營衛(wèi)、津血互滲等作用?！端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸皩O絡三百六十五穴會……以通營衛(wèi)?！苯蜓矗獫B絡外而為津，津入絡中則為血。血液在經絡中運行，從孫絡滲于脈外成為津液，深入經脈，在心的作用下，重新化為血液?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！睘閷崿F滲灌氣血，絡中氣血須緩慢循行，最易發(fā)生淤滯，是其發(fā)生病變的重要基礎。

1.2 絡脈病理

“瘀（郁）”滯不通是絡脈病變的基本病機特點。絡脈作為氣血輸布貫通的樞紐，邪客絡脈，最易引起絡中氣血津液運行障礙，從而出現相應的病理變化。絡氣阻滯，邪壅脈道，留而為瘀。津液不行而外滲，形成痰飲，聚于絡之內外而為患。而氣滯、血瘀和痰飲三者也會相互影響。血瘀脈絡，津液運行受阻，則津停而為飲，所謂“血不利則為水”。

絡脈具有滿溢灌注的特點，只有血氣充盛才能正常循行，所謂“血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”。氣血不足，絡脈空虛，必然導致脈絡郁滯，運行稽遲，滯而不行為瘀?！夺t(yī)學衷中參西錄》指出：“因氣血虛者，其經絡多瘀滯”〔1〕，說明絡病常具虛中挾瘀（實）的特點?！夺t(yī)林改錯》：謂“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀〔2〕?！毖a陽還五湯就是基于絡虛瘀阻而確立的有效方劑，在各學科得到廣泛應用。

2 絡脈在眼科發(fā)病中的作用

目為宗脈之所聚，目中脈絡屬纖細之孫絡。絡脈的生理病理特點決定了其在眼病，特別是內障眼病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，同樣也對闡述糖尿病視網膜病變發(fā)生機制具有重要意義。

2.1 絡與目的生理病理

目中脈絡眾多，十二經脈，三百六十五絡皆上走于目，以此實現“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，即《證治準繩·眼目集》所謂“（目）內有大絡六，……中絡八，……外有旁支細絡，莫知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來，以滋于目”〔3〕。目為精明之官，其前提在于目之內外津液清澈明凈。目雖多血，然必化為津液神水才能為目所用，確保神光發(fā)越暢通無阻。故《審視瑤函》說：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”〔4〕，這個過程正是通過絡脈滲灌氣血的功能來實現的。此外，目中脈絡纖細幽深，血氣運行緩慢，最易發(fā)生淤滯，血不利則為水，容易導致血瘀水停等病變。因此，絡脈功能失調是眼病發(fā)生的重要機制。

2.2 絡病與糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管病變中最常見的并發(fā)癥之一，以微血管瘤形成、出血、視網膜水腫、滲出以及敗絡（新生血管）及其他血管異常為特征，是長期高血糖引起視網膜毛細血管閉塞性改變的結果。糖尿病作為代謝性疾病，其病程漫長，對機體正氣耗損嚴重，其后期具有典型的虛勞表現。臨床觀察發(fā)現，該類患者整體辨證多屬陰虛火旺或氣陰兩虛，晚期轉化為陰陽俱虛。糖尿病視網膜病變多發(fā)生于糖尿病史中后期，所謂“百日久恙，血絡必傷”，久病入絡，證屬虛實夾雜，正虛絡阻。脈絡郁滯不暢，則見微血管瘤以及各種異常視網膜血管改變；血溢絡外則為出血；血行不利，津滲絡外則為水腫，日久釀痰，成為滲出。絡病則失其滲灌濡養(yǎng)的功能，視網膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，視物不明。因此，本病病位在絡，證屬目中絡脈瘀阻，玄府閉塞，虛實夾雜，本虛標實，絡臟同病。

3 絡脈理論在糖尿病視網膜病變治療中的應用

3.1 確立治則治法

糖尿病視網膜病變正虛絡阻的病機特點決定了從絡論治的必然性與必要性。《內經》提出了治絡的基本原則，即“決”與“通”?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“其結絡者，脈結血不和，決之乃行”，而《素問·三部九候論》則說：“索其結絡脈，刺出其血，以見通之”。絡結為瘀血留滯之征，絡盛為邪之聚。邪去瘀除，絡脈通暢，氣血津液運行正常，目得所養(yǎng)。糖尿病視網膜病變屬絡脈瘀阻，氣血結聚不散，故可以采用刺絡以祛其瘀。刺絡具有補虛瀉實，調整陰陽，暢通氣血的作用。藥物通絡有內服和外用，兩者常相兼為用；溫灸借助灸具以溫通經絡，按摩則具有疏通經絡，調暢氣血等功效。糖尿病視網膜病變是全身性疾病在眼部的表現，因此在著眼“決”與“通”從絡論治的同時，尚需整體與局部辨證相結合，配合諸如益氣養(yǎng)陰、調補陰陽等治療方法，達到扶正祛邪，標本兼治的目的。

3.2 指導臨床用藥

目中脈絡眾多，以血為本；病邪入絡，多傷血分，故目多絡病。糖尿病視網膜病變病程漫長，病在血絡，“久病入絡”，難于消除，成為糖尿病視網膜病變難以治療的主要原因?！端貑枴ふ{經論》曰：“病在血，調之絡”。本病以視網膜微血管閉塞為特征，是典型的絡病性眼病。因此，臨床用藥重在治絡，通其血脈，消除瘀血留邪。藥物選擇應在整體辨證的基礎上，重視辛味藥和蟲類藥的應用，以達到祛邪通絡和扶正通絡的目的。

3.2.1 辛味藥物：辛味走串善行，能夠入絡搜邪，散絡中瘀結?！侗静萁浭琛吩唬骸把鲆送ㄖㄒ诵翜?、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行”〔5〕。 葉天士則說：“大旨以辛溫入血絡治之，……方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”〔6〕171。因此，對糖尿病視網膜病變應特別重視該類藥物的使用。常用藥物有細辛、白芷、藁本、羌活、獨活、麻黃、荊芥、防風等。如，細辛走串通絡，祛瘀開竅，《銀海精微》謂其“味辛性熱，入心經，……益肝膽通竅”〔7〕；防風，辛散走串全身，祛風通絡，在眼科應用十分廣泛。

3.2.2 蟲類藥物：蟲類藥物善搜絡中之邪，推陳生新，對治療糖尿病視網膜病變等久病重癥具有不可替代的作用。葉天士善用蟲藥治絡病，曰：“方中（鱉甲煎丸）大意，取用蟲蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動迅速追拔沉混氣血之邪?！运烟藿j中混處之邪。 治經千百，歷有明驗。 ”〔6〕322。 常用藥物如水蛭、地龍、虻蟲、蠐螬、全蝎、蜈蚣等。比如水蛭，現代研究認為其有良好的祛瘀通絡作用，對糖尿病視網膜病變具有良好的治療作用，體現了蟲類藥物治療絡病的優(yōu)勢〔8〕。蟲類藥與傳統活血藥在功效上相似而又有區(qū)別，二者均具有通利血脈，促進血行，消散淤血的作用。但前者多味辛而咸，藥性竣猛，破血逐瘀，消癥散積，尤善入絡，走而不守，對瘀血日久，積聚癥瘕難消之久病重癥常有良效，二者常配伍使用。

3.2.3 攻補兼施，重藥緩行：糖尿病視網膜病變病程長，正氣受損，絡臟同病。瘀阻絡中，病深難解，非重藥不足以驅邪，而正虛又不耐竣攻。臨床觀察發(fā)現，若過度活血通絡，極易引起絡損溢血。因此，與視網膜靜脈阻塞等出血性眼底病不同，糖尿病視網膜病變不宜一味破瘀活血，而應在“通補最宜”的原則指導下，處理好扶正與祛邪的關系。在遣方用藥時，依據病變程度和不同階段分別配伍補氣生津、滋陰溫陽等藥物，從而達到祛邪而不傷正、標本兼治的目的。另外，糖尿病視網膜病變?yōu)楦裳杞j，難以速除，應采取緩而圖之策略。特別是在使用活血化瘀和蟲類藥物時，用量不宜過大。劑型上可采用丸劑，李東垣《用藥法象》曰：“丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也”，即所謂重藥緩行。治療虛勞干血的大黃蟅蟲丸即體現了攻中寓補、峻劑丸服和絡病緩行的治療理念。

4 病案舉例

陳某，女，66歲，2011年12月17日因雙眼視物不清1年來診。素有糖尿病史8年，應用胰島素（諾和銳、甘精胰島素）以及阿卡波糖（拜糖平）等降糖藥，血糖水平為6.4～7.1 mmol/L。接診癥見：患者乏力不能久行，手腳麻木感，大便干，舌嫩紅，苔薄，脈弦細。眼科檢查：右眼視力0.2，左眼0.15。散瞳檢查，雙側晶狀體皮質及后囊混濁，玻璃體混濁（++），局部見機化條索。眼底模糊，視網膜靜脈迂曲，管徑欠均勻，動脈細；散在較多微血管瘤、點片狀出血，間有硬性滲出。FFA顯示：雙眼大量點狀強熒光，可見視網膜內異常微血管及毛細血管閉塞，后期部分微血管瘤熒光滲漏，左眼顳上方數個片狀滲漏灶。OCT：黃斑區(qū)水平掃描，中心厚度右眼206μm，左眼214μm。診斷：1.重度非增殖糖尿病性視網膜病變（消渴目病）2.年齡相關性白內障。綜合脈證，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡脈瘀阻，目失所養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰，通絡祛瘀。包括①中藥湯劑：黃芪45 g、白芍30 g、麥冬15 g、五味子 10 g、炙甘草 9 g、生地黃 10 g、玄參 15 g、桂枝 15 g、細辛 6 g、當歸 12 g、川芎 12 g、郁金 12 g、水蛭9 g，日1劑，水煎服。②大黃蟅蟲丸3 g，每日3次。③針刺取穴：精明、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎、合谷、曲池、豐隆、太沖、足三里、光明。點刺與平刺結合，每日1次。選取1～2個絡穴點刺放血，血量1～2滴，每周2次。④中藥貼敷：取太陽、大椎、肝俞等穴位，隔日1次，加強通絡之功。

2周后復診，手腳麻木感基本消失，乏力減輕，仍大便干，伴腰部不適。眼科檢查：右眼視力0.3，左眼0.2。玻璃體混濁減輕，視網膜出血明顯減少，靜脈迂曲改善。上方加酒大黃9 g、肉蓯蓉15 g、續(xù)斷30 g，水煎繼服，維持其他治療。

1個月后復診，雙眼視物清晰，手足麻木感消失，腰酸乏力明顯減輕，面色紅潤，大便正常，舌淡紅，脈細。右眼視力0.4，左眼0.25。玻璃體混濁（+），視網膜出血大部分吸收，硬性滲出部分吸收。FFA顯示：點狀強熒光（微血管瘤）減少，后期滲漏強度減弱，左眼顳上方滲漏灶縮小，視網膜內微血管異常以及毛細血管閉塞改善。OCT查黃斑中心厚度：右眼184μm，左眼 195μm。 上方去桂枝、酒大黃，加決明子15 g，水煎服。繼服大黃蟅蟲丸，中藥貼敷每周2次。目前右眼視力0.4，左眼視力0.3，血糖穩(wěn)定。

綜上所述，在絡脈理論的指導下，結合臨床實踐，我們認為絡脈瘀阻，本虛標實是糖尿病視網膜病變主要病機特點。以此為指導，闡述其內在發(fā)病機制，確立理法方藥，對提高臨床療效具有重要意義。

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