宋永江

吉林省長嶺縣中醫(yī)院，吉林 長嶺 131500

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月－12月硬脊膜外麻醉下行腹部手術(shù)患者50例，男26例，女24例，其中闌尾切除術(shù)22例，膽囊切除術(shù)14例，腸梗阻6例，嵌頓疝5例，腹部外傷剖腹探查3例。年齡18－65歲，平均年齡45.2歲，體重40－82kg，平均體重62kg，患者既往無過敏史，無特殊用藥史，無家族性遺傳性疾病記載?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查心肺功能正常，無內(nèi)分泌疾病，術(shù)前簽署手術(shù)與麻醉知情同意書。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各25例。

1.2 麻醉方法

除了急診患者外，麻醉前禁食禁飲8小時(shí)以上，術(shù)前30分鐘肌注阿托品及苯巴比妥那，上腹部手術(shù)下胃腸減壓，手術(shù)時(shí)間長者留置導(dǎo)尿，所有患者均選用硬脊膜外阻滯。進(jìn)入手術(shù)室后，多功能心電監(jiān)護(hù)儀同時(shí)監(jiān)測并記錄血壓、脈搏、呼吸及脈搏血氧飽和度，常規(guī)開放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，接三通后對照組輸注0.9%氯化鈉注射液，一般選擇側(cè)臥位穿刺，穿刺點(diǎn)根據(jù)手術(shù)的不同而選擇不同，穿刺成功后向頭側(cè)置管3－4厘米，首次注入1.5－2%利多卡因3ml左右，觀察5分鐘，確定導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，分次注入0.75%羅哌卡因10－15ml，控制上界平面在T4之下，麻醉效果確切后，觀察組在手術(shù)開始前2－3分鐘靜脈注射瑞芬太尼0.5－1ug/kg，3分鐘后靜脈注射異丙酚0.2－0.7mg/kg，然后以每小時(shí)0.5mg/kg，瑞芬太尼0.06－0.08ug靜脈微泵注入，至關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)及評定

監(jiān)測全部患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，同時(shí)將鎮(zhèn)痛效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級:1級:患者安靜入睡，對術(shù)中疼痛刺激及腹腔臟器的牽拉無任何不良反應(yīng)及主訴，對手術(shù)無不良記憶。2級:患者無痛苦表情但詢問時(shí)有腹部不適感，有部分的術(shù)中知曉。3級:患者有腹部隱痛且伴有呻吟，但可以忍受，并有惡心、嘔吐等癥狀，血壓降低，心率加快或減慢，術(shù)后有明顯的不適感主訴。4級:患者腹痛嚴(yán)重并大聲喊叫，明顯惡心、嘔吐、鼓腸，血壓降低，心率常降低至60/分鐘以下，術(shù)后常自述痛苦瀕死感及恐懼感。

2 結(jié)果

兩組患者均在硬脊膜外阻滯下完成手術(shù)，年齡、性別、體重及病種無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛效果評價(jià):觀察組鎮(zhèn)痛效果分級1、2、3、4，患者為20、3、2、0例，對照組則分別為0、2、11、12例。觀察組血壓和心率有一定程度的下降，仍處于正常范圍內(nèi)，血氧飽和度95%以上。血液動力學(xué)穩(wěn)定，對手術(shù)有明顯的舒適感及遺忘性。而對照組血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化明顯，對手術(shù)有痛苦感和恐懼感。

3 討論

硬膜外麻醉是基層醫(yī)院最常用的麻醉方法，但常常存在阻滯不完善，阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求，阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)，阻滯不全，病人有痛感，肌肉不松弛，影響手術(shù)操作，也給患者留下痛苦的手術(shù)經(jīng)歷。這種痛苦不僅僅體現(xiàn)在生理上，更多的體現(xiàn)在心理影響上。即便阻滯效果非常好，由于患者對手術(shù)的不了解及恐懼，也會造成手術(shù)中過度緊張而影響生命體征和血液動力學(xué)，從而加大麻醉管理的難度。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1分鐘左右可迅速達(dá)到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其它芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘，靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘，有效的生物學(xué)半衰期約3－10分鐘，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。其突出特點(diǎn)是起效迅速，消除快，長期或重復(fù)使用無蓄積作用，無成癮性，能提高痛閾值，改變對疼痛的情緒反應(yīng)，使患者處于清醒無痛覺的狀態(tài)。異丙酚是一種快速強(qiáng)效的全身麻醉劑，其臨床特點(diǎn)是起效快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，有很好的術(shù)中遺忘作用。這兩種藥物都是目前最常用的靜脈麻醉藥，共同特點(diǎn)都是起效快，代謝快，蘇醒快，微泵注入可以精確調(diào)整劑量，麻醉平穩(wěn)，易于逆轉(zhuǎn)，廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉中。瑞芬太尼最常見的不良反應(yīng)是短暫的呼吸抑制，惡心、嘔吐、肌肉僵直，且與劑量成相關(guān)性。異丙酚也具有一定程度的呼吸抑制作用，可引起呼吸頻率減慢，潮氣量降低，甚至引起呼吸暫停，尤其是注射劑量過大，注射速度過快或與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用時(shí)。對于年老體弱或有循環(huán)血量不足的病人具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用，引起暫時(shí)的血壓下降。所以在用藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，同時(shí)采用面罩吸氧，避免缺氧的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)備好氣管插管用具，做好隨時(shí)插管的準(zhǔn)備。因此可以認(rèn)為，只要做好充分的麻醉準(zhǔn)備，完善的麻醉管理，瑞芬太尼－異丙酚輔助硬膜外麻醉安全性高，耐受性好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］臨床麻醉學(xué)人民衛(wèi)生出版社主編徐啟明